病例特点
1.该病例为典型甲亢。从病史来看:患者发病1月余,有典型的临床表现,如手抖、体重明显下降、劳累后气急,等。实验室检查也支持诊断:T3、T4降低,TSH升高。患者不伴有甲状腺眼病,谷草转氨酶轻度升高。抗体方面:TPOAb增高,但TGAb正常。
2.患者甲亢诊断明确,但根据目前的证据,无法明确具体病因:Graves病or桥本?遗憾的是,并对该病人有检测TRAb(该医院并未开展此项检查)。TRAb对甲亢病因的鉴别诊断很有帮助,如果TRAb高,可以明确诊断为Graves病。如果没有条件检测TRAb,吸碘率检查也能帮助进行鉴别诊断。3.有时临床上很难区分Graves病和桥本氏甲状腺炎,因为桥本氏甲状腺炎甲亢期也会表现为T3、T4升高,TSH降低,TPOAb(+),甲状腺轻度肿大。而甲状腺B超往往并不能对二者进行很好的鉴别。该患者的超声报告为:弥漫性甲状腺肿大,质地均匀,血流增多。根据超声结果只能诊断为甲亢,但无法进行鉴别诊断。个人倾向于诊断为Graves病,但依据不够充分。
治疗建议
1.如果不能明确鉴别甲亢,没有病因学诊断,那么用赛治治疗是恰当的。可以考虑再加用心得安以减慢心率。
2.就目前的资料,无法明确肝功能异常的原因。是甲亢相关性肝病?还是甲亢合并其他因素导致肝功能异常?因为目前单纯AST升高的人比较多,而患者的AST只是轻度升高。尽可能做鉴别诊断,也可以选择使用和缓的保肝药物。
3.但该病例使用利可君片可能并不太合适,我一般建议不用。如果患者出现白细胞减少,担心使用甲硫咪唑后加重,可以考虑使用。但该患者白细胞并不低,使用该药物可能会掩盖病情。使用赛治治疗2周后要复查血常规,观察白细胞有无减少。
4.评估治疗效果:除了观察甲状腺激素的变化,甲状腺大小的变化也是评估条件之一。建议请病人进行超声检查甲状腺大小和血流变化。在甲硫咪唑治疗前有一个测量基础值,如果治疗之前甲状腺明显肿大,治疗之后发现甲状腺明显缩小,提示药物治疗有效,这样继续治疗有很好的参考依据。
小结一般来说,甲状腺轻度肿大,血液学指标不高,AST轻微升高、心脏症状明显的患者,首选抗甲状腺药物治疗。如果治疗效果好就不考虑做碘治疗了。如果是甲亢引起的肝功能异常,也可以用抗甲状腺药物治疗。但有一种情况是必须做碘治疗的:肝功能异常明确是甲巯咪唑(或者其他抗甲状腺药物)引起的。
如果该患者选择碘治疗要考虑三个问题:
1)肝功能异常原因:如果肝功能异常是由甲亢引起的,一般肝酶指标轻度升高,首先考虑药物治疗。如果明确肝功能异常是由甲硫咪唑引起的或者由肝炎引起,或者甲状腺特别大的可以选择做碘治疗。
2)心慌严重:这种情况与碘治疗没有直接关系。可以用心得安控制心律,或者用甲硫咪唑合并心得安,配合休息患者2周后症状就可好转。
3)FT3、FT4过高者:如果FT3、FT4大于测量上限,而患者年龄较大者,建议先用药物治疗,降低FT3、FT4水平,防止碘治疗后FT3、FT4水平更高而诱发甲亢危象,再结合患者的具体情况看是否选择碘治疗。虽然碘治疗导致甲亢危象的概率并不高,但是还是要注意,目前国内每年都有甲亢碘治疗后发生危象危及患者生命的个案。
一般做碘治疗的患者要保持距离隔离1~2周,相对隔离1~2个月,因为碘在甲亢患者体内的残留时间长达1~2个月甚至更长,隔离期相对较长。建议让患者有独立的房间和卫生间,在治疗期间与周围的小孩和孕妇要保持2~3米的距离,偶尔可以跟外人接触。病情严重、碘治疗剂量大的需要在隔离病房进行,既可以保护周围的人群,又可以给患者提供一个比较安全的治疗空间,因为放射性碘治疗也会对患者本身产生一些损害。
如果是集体居住的环境下,为了保护孕妇、儿童等,不建议这类患者做碘治疗,除非是万不得已的情况。在进行碘治疗前,宜要求患者提供详细的居住环境资料。
另外,碘治疗的代谢物也需注意处理。按国内指南要求,门诊甲亢患者碘治疗的最大剂量为11mci,而患者最主要的代谢物是大小便。因此,患者居住的地方宜配备单独使用的马桶,可以将排泄物和呕吐物直接冲洗掉(需要多次冲洗)。单个病人若碘剂量小于11mci,排泄物一般对周围环境没有很大的影响。但如果周围有小孩及孕妇,又不能保障隔离条件,对这类患者一般不宜推荐做碘治疗。
因此,对该患者不推荐碘治疗。