甲亢病例精彩分享和讨论

陆汉魁教授谈甲亢:Graves病or桥本病?有时临床上很难区分Graves病和桥本氏甲状腺炎,因为桥本甲亢期也会表现为T3、T4升高,TSH降低,TPOAb(+),甲状腺轻度肿大。而甲状腺B超并不能对二者进行很好的鉴别。上海交通医院核医学科陆汉魁教授,关于一例甲亢病例进行了精彩的讨论。病例讨论:弥漫性毒性甲状腺肿患者男,29岁,因「畏热、心慌、多汗、手抖、体重下降1月余」入院。患者无明显诱因于1月前渐出现畏热、心慌、多汗症状,伴有手抖症状,活动后心慌加重,1月来体重下降15千克左右,有食欲增强,有大便次数增多,每日3~6次不等,不伴腹痛,无明显眼突、畏光、流泪、视物不清,无胸闷、胸痛,无头痛、头昏、恶心、呕吐、面色苍白,无发热、咳嗽、咳痰等,一直未治疗,今感心慌加重,难以忍受,遂来我院(-11-19).查甲功:FT.48pg/ml,FT44.77ng/dl,TSH0.02μIU/ml,门诊诊断为「甲亢」。起病来,患者食欲佳,精神、睡眠欠佳,大便增多,体重如上述,体力下降。既往无特殊病史,双亲健在,兄弟2人,健康,否认家族中遗传及传染病史。经常居住地:贵州,入院前务工2月余;无传染病流行地区旅游史;每天吸烟约20支,未戒烟,否认嗜酒;否认冶游史、放射性物质接触史,否认毒品、工业毒物、放射性物质接触史。查体:心率次/分,心律齐,心音稍亢进,二间瓣区可闻及3/6收缩期杂音,传导不明显。双眼无突出,眼列无增宽,眼球活动度无下降,外展无受限,上视无受限,结膜无充血水肿,Mobius征(-),Stellwag征(-),Graefe征(-),Joffroy征(-),甲状腺Ⅰ°肿大,质软,无震颤,未触及结节,可闻及血管杂音;无胫前水肿,四肢肌力无下降。实验室检查:血常规:WBC4.2×/L,RBC4.27×/L,PLT×/L。肝功能:ALT56U/L,AST51U/L↑,余正常。电解质:正常。甲状腺功能:FT.48pg/ml↑,FT44.77ng/dl↑,TSH0.02μIU/ml↓(参考值:FT32.50~3.90,FT40.61~1.12,TSH0.34~5.60)。甲状腺相关抗体:TPOAb21IU/ml↑,TgAb0.8IU/ml。辅助检查:心电图:窦性心律过速次/分。心脏彩超:三尖瓣轻度返流,余心脏形态结构未见异常。腹部B超:肝胆脾胰未见异常。甲状腺B超:甲状腺弥漫肿大,质地均匀,血流增多,考虑为甲亢所致。诊断:弥漫性毒性甲状腺肿合并肝功能异常治疗:给予甲巯咪唑抗甲状腺激素合成;心得安减慢心率,减轻心脏负荷;甘草酸二胺肠溶胶囊保肝治疗;维生素B1、利可君片提高白细胞,增加抵抗力治疗。问题:1.该患者肝功能只是轻度升高,可以选择放射性同位素碘治疗,但患者心慌严重(自述上六层楼梯后感觉心跳达到多次,且平素工作较劳累),FT3及FT4水平过高,使用放射性同位素碘治疗以后诱发甲亢危象的可能性有多大?2.该患者家住贵州,只是近期来我市务工,考虑到其服用放射性同位素碘后出院,在集体居住的环境中,碘代谢物会有环境污染,这也是未选用碘治疗的一个原因。碘的代谢物到底有多大影响?专家点评

病例特点

1.该病例为典型甲亢。从病史来看:患者发病1月余,有典型的临床表现,如手抖、体重明显下降、劳累后气急,等。实验室检查也支持诊断:T3、T4降低,TSH升高。患者不伴有甲状腺眼病,谷草转氨酶轻度升高。抗体方面:TPOAb增高,但TGAb正常。

2.患者甲亢诊断明确,但根据目前的证据,无法明确具体病因:Graves病or桥本?遗憾的是,并对该病人有检测TRAb(该医院并未开展此项检查)。TRAb对甲亢病因的鉴别诊断很有帮助,如果TRAb高,可以明确诊断为Graves病。如果没有条件检测TRAb,吸碘率检查也能帮助进行鉴别诊断。

3.有时临床上很难区分Graves病和桥本氏甲状腺炎,因为桥本氏甲状腺炎甲亢期也会表现为T3、T4升高,TSH降低,TPOAb(+),甲状腺轻度肿大。而甲状腺B超往往并不能对二者进行很好的鉴别。该患者的超声报告为:弥漫性甲状腺肿大,质地均匀,血流增多。根据超声结果只能诊断为甲亢,但无法进行鉴别诊断。个人倾向于诊断为Graves病,但依据不够充分。

治疗建议

1.如果不能明确鉴别甲亢,没有病因学诊断,那么用赛治治疗是恰当的。可以考虑再加用心得安以减慢心率。

2.就目前的资料,无法明确肝功能异常的原因。是甲亢相关性肝病?还是甲亢合并其他因素导致肝功能异常?因为目前单纯AST升高的人比较多,而患者的AST只是轻度升高。尽可能做鉴别诊断,也可以选择使用和缓的保肝药物。

3.但该病例使用利可君片可能并不太合适,我一般建议不用。如果患者出现白细胞减少,担心使用甲硫咪唑后加重,可以考虑使用。但该患者白细胞并不低,使用该药物可能会掩盖病情。使用赛治治疗2周后要复查血常规,观察白细胞有无减少。

4.评估治疗效果:除了观察甲状腺激素的变化,甲状腺大小的变化也是评估条件之一。建议请病人进行超声检查甲状腺大小和血流变化。在甲硫咪唑治疗前有一个测量基础值,如果治疗之前甲状腺明显肿大,治疗之后发现甲状腺明显缩小,提示药物治疗有效,这样继续治疗有很好的参考依据。

小结

一般来说,甲状腺轻度肿大,血液学指标不高,AST轻微升高、心脏症状明显的患者,首选抗甲状腺药物治疗。如果治疗效果好就不考虑做碘治疗了。如果是甲亢引起的肝功能异常,也可以用抗甲状腺药物治疗。但有一种情况是必须做碘治疗的:肝功能异常明确是甲巯咪唑(或者其他抗甲状腺药物)引起的。

如果该患者选择碘治疗要考虑三个问题:

1)肝功能异常原因:如果肝功能异常是由甲亢引起的,一般肝酶指标轻度升高,首先考虑药物治疗。如果明确肝功能异常是由甲硫咪唑引起的或者由肝炎引起,或者甲状腺特别大的可以选择做碘治疗。

2)心慌严重:这种情况与碘治疗没有直接关系。可以用心得安控制心律,或者用甲硫咪唑合并心得安,配合休息患者2周后症状就可好转。

3)FT3、FT4过高者:如果FT3、FT4大于测量上限,而患者年龄较大者,建议先用药物治疗,降低FT3、FT4水平,防止碘治疗后FT3、FT4水平更高而诱发甲亢危象,再结合患者的具体情况看是否选择碘治疗。虽然碘治疗导致甲亢危象的概率并不高,但是还是要注意,目前国内每年都有甲亢碘治疗后发生危象危及患者生命的个案。

一般做碘治疗的患者要保持距离隔离1~2周,相对隔离1~2个月,因为碘在甲亢患者体内的残留时间长达1~2个月甚至更长,隔离期相对较长。建议让患者有独立的房间和卫生间,在治疗期间与周围的小孩和孕妇要保持2~3米的距离,偶尔可以跟外人接触。病情严重、碘治疗剂量大的需要在隔离病房进行,既可以保护周围的人群,又可以给患者提供一个比较安全的治疗空间,因为放射性碘治疗也会对患者本身产生一些损害。

如果是集体居住的环境下,为了保护孕妇、儿童等,不建议这类患者做碘治疗,除非是万不得已的情况。在进行碘治疗前,宜要求患者提供详细的居住环境资料。

另外,碘治疗的代谢物也需注意处理。按国内指南要求,门诊甲亢患者碘治疗的最大剂量为11mci,而患者最主要的代谢物是大小便。因此,患者居住的地方宜配备单独使用的马桶,可以将排泄物和呕吐物直接冲洗掉(需要多次冲洗)。单个病人若碘剂量小于11mci,排泄物一般对周围环境没有很大的影响。但如果周围有小孩及孕妇,又不能保障隔离条件,对这类患者一般不宜推荐做碘治疗。

因此,对该患者不推荐碘治疗。

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