孤立性肺结节的鉴别诊断方法有很多，但治疗方法依赖于病变是良性还是恶性。以下从CT和PET-CT的影像学特征中探讨孤立性肺结节的良性和恶性鉴别方法。
CT：良性VS恶性
钙化
弥散、中央、层状或爆米花样钙化是良性钙化类型（图1）。这些类型的钙化最见于肉芽肿疾病和错构瘤。
图1从左至右依次为弥散、中央、层状或爆米花样钙化
但并非所有其他类型的钙化都是恶性的征象。当患者有原发肿瘤病史时，可表现为良性钙化。例如软骨肉瘤和骨肉瘤患者中可见弥漫性钙化。
既往有化疗史的的患者和胃肠道肿瘤患者中可见类似于中央型和爆米花类型钙化。
结节大小
孤立性肺结节（SPN）是指小于3cm的单一实质性病变，与肺不张或淋巴结肿大无关。直径大于3cm的病灶称为肿块。以3cm为界，大于3cm的病灶通常是恶性的，小病灶可能是良性或恶性的。
Swensen等在肺癌高风险队列研究中探讨了SPN大小和恶性肿瘤可能性的关系。结果显示如表1。研究者总结，良性结节检出率较高，尤其是小结节。超过例结节直径小于4mm，无恶性病变。
表1
生长速度
与既往影像学研究比较是确定发现SPN重要性的最有用方法。结节超过2年保持稳定，与良性病变高度相关。
形态
日本的一项筛查研究显示，多边形和三维比率1.78是良性病变的征象。多边形意味着病灶是多面的（多棱）。研究中，周围胸膜下的病灶也是良性病变的征象。
三维比率较大说明病灶相对平滑，是良性病变的征象。
边缘
放射冠征与恶性病变高度相关（图2）。
图2恶性病变的放射冠征，周边有锯齿
分叶征或锯齿征——良性病变的可能性为中等。边缘平滑——良性可能性更高，除外转移瘤。
空气支气管征
近期的研究显示，空气支气管征常见与恶性结节，最长见于支气管肺泡癌或腺癌。
下图3显示为空气支气管征，可见一线性透亮（大箭头）和囊性透亮（小箭头）。
图3空气支气管征
图4两个孤立性肺结节中，基于形态学，哪种病灶最可能是恶性的？
图4
左侧的SPN是有毛刺边缘，并且是环形透明。右侧的病灶呈分叶状轮廓，有毛刺放射至胸膜。但呈均匀衰减。基于以上结果，左侧为恶性病变的可能性最高，这是腺癌的特征，而另外一例是真菌感染。
不应将环形透明和frank空气支气管征误认为感染的特征。
实性与磨玻璃样
另外一项研究显示，有磨玻璃样密度的结节是恶性病变的可能性更高。部分实变和磨玻璃样密度是恶性病变的可能性为63%（图5）。
图5
仅有磨玻璃样的非实变，是恶性病变的可能性为18%。完全实性结节，恶性病变的可能性仅为7%。
图6左边病灶仅有磨玻璃影，右边病变有磨玻璃影和实性病变。左边5个病灶1个为恶性结节，右边3个病灶2个为恶性结节。
图6
对比增强CT
对比增强小于15HU是良性病变的可能性非常高（99%）。
这适用于以下标准的结节：
1、结节＞5mm
2、相对圆形
3、均匀、无坏死、平滑或钙化
4、没有运动或硬射线伪影
PET-CT：良性VS恶性病变
PET-CT在肺结节评价中的作用与日俱增。
PET有很高的敏感性，为95%，但特异性仅为81%。PET在肉芽性疾病中存在假阳性。当病变＜10mm或低度恶性时，PET常表现为假阴性，包括支气管肺泡癌和类癌。
图7是1例类癌患者，PET中没有高代谢，所以是假阴性。
图7
结论
孤立性肺结节的良性和恶性鉴别诊断中，加入了新的影像学特征。
尤其需要观察是否存在磨玻璃密度、空气支气管征，空洞和三维比率。
随着PET-CT重要性的增加，我们应意识到其重要性，以及在实践诊断中应了解感染性与非感染性疾病的流行性。
医脉通编译自：Solitarypulmonarynodule:benignversusmalignantDifferentiationwithCTandPET-CT.RadialaggAssistant
