北京中科医院几级 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/肺结节发病原因，有哪些征象当前，随着CT体检筛查的普及，发现“肺结节”很常见。肺结节之所以会引起大众的足够重视，是因为相当一部分的肺结节就是“早期肺癌”。如果得到及时、早期的治疗，效果是很好的！1.肺结节的定义和生物学原理肺结节是一个影像学的概念，它是指在胸片或CT扫描检查中发现的肺实质包绕的肺内病灶，直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。这里要强调的是：肺结节只是影像学上的一个描述性名词，指的是病灶的大小和形态，而不是病灶的性质，必须通过进一步检查或者定期复查，才能确定它是良性还是恶性。单个肺结节，我们称为“孤立性肺结节”；单一肺结节伴有多个小结节，称为“多发性肺结节”；病灶直径3cm者称为“肺占位”或肺肿块。发现肺结节，在我们接触的过程中，常常会听到几个名词，这里我和大家讲解一下。根据高分辨率CT中实性成分所占结节的比重，我们将肺结节分为3种不同的类型，包括纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节以及实性结节。这里需要重点提醒的是：“肺结节”和“肺结节病”这两者一字之差，却是完全不同的两种疾病。肺结节是直径＜3.0cm的肺内病灶，可能是良性也可能是恶性。肺结节病是一种原因未明的、以非干酪肉芽肿为病理特征的系统性疾病，可以累及和侵犯多个器官、多个系统，原因未明，以20～45岁的女性人群较为多见。2.肺结节的可能病因肺部形成结节的原因非常复杂，迄今发现已知的原因大致有以下几种：1.肺部长期受吸烟、空气污染等影响所致的炭末沉着；2.结核或其他炎症，或者胸部曾受过外伤，引起肺部淤血的后遗征象；3.肺部良性肿瘤；4.早期肺癌，比如腺癌或者是原位腺癌；5.由其它部位恶性肿瘤转移至肺部形成的肺部转移瘤；6.其它：如痰栓、畸形、肺动静脉瘘等。这里需要告诉大家的是，肺部结节可以是良性也可以是恶性，恶性结节一般很少会自然消失，所以，一定要在医生指导下定期观察或是及时处理。3.肺结节的倍增时间当发现肺结节的时候，有相当多的朋友会遇到一个普遍的问题，就是医生让他定期随访。这种情况下，这些患有“肺结节”的市民常常会上网查询，碰到“倍增时间”这个医学名词。倍增时间是指肿瘤细胞数目增加一倍所需要的时间，是最简单的描述肿瘤增长的一种方式。目前还没有公认的关于肺结节倍增时间的标准。我们临床累积的经验是：恶性肺结节的倍增时间大致为20-天，生长过快或者生长过慢的结节往往预示着是良性的结节。比如说急性炎性病变在短时间内往往生长迅速，而慢性炎症或一些良性的结节，生长往往很缓慢。这里需要提醒你的是：如果医生告诉你是磨玻璃结节，这种磨玻璃结节在表现出侵袭性生长之前，可能会有一个很长的“惰性”生长期。4.肺结节的基本病理改变肺部结节有良恶之分，其中良性的结节常见的有炎症、结核、真菌感染等。至于恶性肺结节，常见的病理类型有这么4种：1.不典型腺瘤样增生2.原位腺癌3.微浸润腺癌4.浸润性腺癌听起来比较复杂，我这里打个比方，解说一下：我们假设有一间房间里面是肺癌，房间外面的人都有可能进去。如果某个人正在朝“肺癌房间”的方向疾走或者奔跑过去，就相当于是“不典型腺瘤样增生”。如果这个人已经走到门口并处在推门状态，相当于是“原位腺癌”。如果已经把门推开，并有一只脚跨过门槛，就代表是“微浸润腺癌”。当这个人已经跨进门了，就意味着已经是“浸润性腺癌”。然而尽管如此，这个时候也只是刚进“客厅”，早期干预是可以离开这个房间的。5.恶性肺结节的高危人群恶性肺结节的高危人群包括这么几种：1.年龄：＜35岁肺癌罕见，35-40岁不太常见，随着年龄增长，癌症可能性逐步增加；2.有吸烟史；3.既往有癌症史；4.患有硬化病和结节病等间质性肺疾病；5.慢性阻塞性肺病：既是吸烟有关性肺疾病，也肺癌的高危因素；恶性的肺结节有哪些特征呢？肺结节按照密度分为三种类型：纯磨玻璃结节，混合磨玻璃结节，实性结节。其中混合磨玻璃结节恶性概率最高，而磨玻璃结节恶性概率也高于实性结节。有文献做过统计，实性结节恶性率仅7%，混合磨玻璃结节（部分实性）恶性率为63%，纯磨玻璃结节恶性率为18%，＞20mm的结节恶性率有80%。肺结节的恶性征象有：1.恶性的实性肺结节，形态不规则，边缘分叶，可见短毛刺（多为2毫米左右，病理为邻近肺组织的塌陷不张，也有研究认为是肿瘤局部浸润）；2.早期腺癌和肺鳞癌有一定收缩力，可以牵拉邻近胸膜形成胸膜凹陷征；还可以牵拉周围间质包括血管，形成血管集束征：这里要强调一下，血管集束征及胸膜凹陷是因为肿瘤瘢痕及癌巢的增殖破坏所致，大部分的血管集束都不是肿瘤的供血血管。在肺癌肿块的近肺门侧，由于恶性肿瘤血管较丰富，小动脉扩张；同时远肺门侧由于静脉回流受阻，小静脉常扩张。肿瘤血管生成理论：1.肿瘤体积小于2mm的早期阶段，没有血管也可以通过扩散获得周围组织的营养和氧气；2.当实体瘤直径大于2mm时，需要诱导生成新血管来获取血供，否则肿瘤就会缺血坏死；3.随着肿瘤体积增大，肿瘤营养和氧气供应不足，会诱导肿瘤细胞释放多种血管生成因子，引起血管内皮细胞形态改变，基底膜及周围的细胞外基质降解，内皮细胞迁移、增殖，随后可以不断刺激肿瘤周围的微血管，长出毛细血管芽并与肿瘤内的微血管再形成丰富的血管网。4.支气管截断或支气管充气征肺鳞癌以及分化差的腺癌，常常造成支气管截断；分化比较好的腺癌，支气管没有截断，在比较小的肿瘤内部常可以见到支气管穿行。早期肺癌内部，可能有残存的正常肺组织，或者小支气管断面，表现为小于5毫米的空泡。5.混合磨玻璃结节，边缘有清晰的磨玻璃影，同时伴有胸膜牵拉，诊断肺癌没有问题。肺部GGO（磨玻璃结节）有误诊的可能性首先需要说明的是，肺部GGO是肺部磨玻璃结节的英文缩写，是指影像学所见，并不是疾病性质的诊断，所以，从这个角度而言，GGO这个诊断只是确定在患者的CT片上可以见到磨玻璃结节，这点是明确的，不存在误诊之说。对于磨玻璃结节而言，确定存在只是第一步，明确性质，指导后续随访或治疗建议才是最重要的。无论是医生还是患者，更关心的应该是这一点。如果就GGO的性质诊断和实际的病理诊断而言，存在误诊就在所难免了。先说说磨玻璃结节的几种常见病理性质吧。一炎症性结节无论急性炎症还是慢性炎症，都有可能在清晰的肺野中出现局限性的斑片状阴影，如果表现为类圆形，就可以被当作磨玻璃结节。两者区别在于，急性炎性GGO经过抗炎治疗后可以吸收消失，而慢性炎性GGO对抗炎治疗没有反应，会长期存在。这类GGO虽说起因在炎症，但由于范围局限，不会表现出发热、咳嗽咳痰等呼吸系统感染症状。二不典型腺瘤样增生简称AAH，是指肺泡壁和肺泡间隔增厚，正常的腺泡上皮细胞形态发生改变，肺泡部分萎陷，含气量减少。AAH属于肺腺癌的一种癌前期病变，需要严密观察。但考虑AAH不代表它一定会发展到腺癌阶段。三肺部原位腺癌简称AIS。肺的原位腺癌是指癌细胞沿着肺泡壁贴壁生长，没有影响到其他结构。原位癌也属于浸润前期病变，关键是“原位”，待在老地方，没有“浸润”出去。再通俗点，原位癌就是刚开始萌芽的癌。四肺部微浸润腺癌简称MIA，是一类早期肺腺癌（≤3cm），主要以贴壁方式生长，且病灶中任一浸润病变的最大直径≤5mm，不伴有浸润胸膜、血管、淋巴管或肿瘤性坏死。MIA是肺癌从浸润前期病变（不典型增生和原位癌）向浸润性腺癌发展的中间阶段。五浸润性腺癌这类磨玻璃结节一般有较多实性成分，已经正儿八经发展到腺癌这个阶段，它的大小、淋巴结情况、胸膜累及情况等综合构成其肺癌分期。上面说到的这些病理诊断都有可能是磨玻璃结节（GGO）的真实身份，但是，仅从CT片的判断，即使有经验的胸外科专家也不能百分百保证能说对，最后的结论都得病理这个“金标准”说了算。看片子最主要的目的其实是筛选可疑病例，一般来说，只有可疑病例，医生才会推荐手术。对于GGO而言，可靠的病理诊断就是手术切除后的病理报告，穿刺标本误诊率高，不推荐。这样看来，对于可疑的GGO来说，要么继续随访，继续猜测；要么下决心手术切除，让病理揭晓谜底。有些随访可能耽误病情，有些手术可能因为误诊造成过度治疗，这是现实。真正的问题来了，既然不是每个病例都能拿到病理报告后再去手术，如果考虑GGO是癌前病变或者早期癌，推荐去做手术，手术后的病理报告为良性病变，这种情况是存在的，而且不少见。关键在于患者术前对病变的充分认知，医患之间充分交流，对可能的结果做到心中有数，才能坦然应对。随访时间与手术关于随访所有检查发现的肺结节，不管大小，个人建议至少半年时要复查一次（有恶性迹象或可能性大的需按恶性可能性大小决定间隔），主要是为了确定它是否稳定，因为临床有发展非常迅速的恶性度高的肿瘤，特别是实性的小结节实际上为恶性时；总体上纯磨玻璃结节的随访间隔可以长一点，混合磨玻璃结节的短一点，实性的视大小与有无恶性特征决定间隔长短。关于手术时机纯磨玻璃结节可以安全随访，直到患者思想负担不能耐受或直径达1.5-2.0厘米以上（其实继续随访仍安全，但随访中增大说明总归要进展到混合磨玻璃结节或实性，过迟开不利一些）；混合磨玻璃结节经过观察或消炎无改善，可以相对积极手术治疗；实性结节恶性迹象不明显，随访稳定仍需继续随访，随访增大进展需积极手术干预。关于手术方式对于肺小结节，因为目前临床上多原发癌非常多，手术应当尽量往小做，能楔形切除的尽量楔形切除，不能楔形而能段切的尽量采用段切而非肺叶切除。这样才能为此后出现第二原发癌留下仍能根治切除的机会。肺段切除目前非常热门，但我不知道为什么会这样，个人不推崇。因为肺段切除与楔形切除在许多时间都一样是为切除肺外周部位的病灶，区别在于一个为解剖性，另一非解剖性切除，此外肺段切除能取到段门处的淋巴结送检而楔形切除不能。可实际上若段门处淋巴结阳性，能只做肺段切除吗？答案显然是否定的。那么假定肺内淋巴结都是一样阴性的情况下，切除肺段与仅行肺楔形切除对于治疗效果来看，又有什么区别呢？除了费用增加、风险增大、手术难度增加、医疗费用增多、手术时间延长以外。医院在手术量相对较少的情况下，可以开展胸腔镜辅助下的袖式肺叶切除，术后恢复与全胸腔镜下手术几乎没有什么区别，但安全性明显提高。胸腔镜手术的几孔从术后恢复来看，临床上并没有什么大的区别，不必拘泥于几孔，以方便操作及病人安全为要旨。肺纤维硬结灶肺部纤维硬结多是因为肺部感染性病变吸收到一定程度引起的。肺纤维灶如同疤痕,硬结灶为疤痕组织的结节灶,在瘢痕还没有完全成熟的情况下可出现增殖症、硬结症,当明确为纤维组织时,则表明病变已成为陈旧的影像学表现,患者不用过多担心。纤维硬结灶常见于普通炎症、结核、病毒感染,甚至寄生虫感染,需结合患者病史和其它影像学检查和临床资料,共同判断病因预览时标签不可点
