一起云会诊一个来自新英格兰医学杂

该病例来医院,文章发表于年新英格兰医学杂志,IF59.。

      病情介绍

该患者在出现精神症状之前健康状况良好并获得了博士学位。37岁第一次出现精神症状,觉得“人们在谈论她”,在为她设计“阴谋”,在这个“阴谋”中,家人、朋友以及任意一个人都是这个“游戏”的一部分,并设计“阴谋场景”。患者曾有学业压力,并计划过转校。但没有焦虑、抑郁、植物性神经系统症状、视听幻觉等其他症状。

几个月之后,该患者的公寓发生了盗窃并被毁坏,她父母是唯一有她公寓钥匙的人,因此患者认为父母也参与了盗窃。患者因对家庭成员造成了威胁医院,并诊断出患有精神障碍,属于偏执型精神分裂症。

病因评估表明该患者有显著的缺铁性贫血,铁含量为18μg/分升(33μmol/L;参考范围:45-μg/分升[8-33μmol/L])、铁蛋白水平6ng/毫升(参考范围:11-ng/毫升)、转铁蛋白饱和度3.7%(参考范围:11.0-50.0%)。评估还发现维生素缺乏,包括维生素B12水平pg/毫升(参考范围:-pg/毫升)、维他命D2水平10ng/毫升(参考值:>32ng/毫升)。

入院前,患者无精神病史。其在很久之前左脚骨折,17岁时由于卵巢扭转切除了右侧卵巢,但未服用药物。据她母亲回忆,她是个“完美主义者”,尤其是在青少年后期。患者报道说有段时间体重无缘无故降低了9kg,自述是杂食主义者,头发稀疏,没有腹泻,头部未曾受过伤也未曾有过惊厥,卵巢切除术后无更年期症状,也未出现过社交退缩。其母亲患有全身性红斑狼疮,妹妹患有甲减和甲亢,外公患有糖尿病,姑姑患有乳腺癌。无家族精神病史。

患者曾经从事于人力资源工作,并处于独居状态。曾经去美国南部、马萨诸塞州海岸、纽约市旅游过,但未曾出过国。她是鱼素主义者,乳制品和鸡蛋是每天午餐的一部分。每月只饮一杯酒精饮料,不吸烟,但使用过大麻,每天喝两杯含咖啡因的饮料。

住院1个月后患者出院。她的药物包括利培酮、舍曲林、硫酸亚铁、钙、维他命D、维他命C和多种维生素剂。出院后进行了6周的日常随访,内科医生对其评估发现患者太瘦。

一次检查中检查出了甲状腺结节,内分泌学家对此迅速展开了会诊。对结节组织进行了切片检查,活检标本表明是桥本氏甲状腺炎和甲状腺乳头状癌。建议进行放射性碘消融,但患者选择了切除全部甲状腺。甲状腺切除后,患者口服左旋甲状腺素的剂量逐步上升,但促甲状腺激素水平仍然很高,游离甲状腺素水平0.73ng/分升(9pmol/L,参考范围:0.80-1.80ng/分升,[10-23pmol/L])。几周后,左旋甲状腺素剂量进一步增加,游离甲状腺素水平0.8ng/分升(10pmol/L)。

初次会诊后6个月,内分泌医生对其进行了随访检查,患者身高.6厘米,体重45公斤,身体质量指数16.1,体温正常,脉搏75次/每分钟,血压90/60mmHg。甲状腺切除疤痕愈合良好,其余检查指标正常。但抗精神病药物未能很好的控制患者的精神症状,目前还不清楚患者的精神疾病是否与甲状腺切除有关。

对患者进行了诊断测试,医院进一步的评估。

      鉴别诊断

HelenK.Delichatsios医生:

该37岁女性患者先前处于健康状态,精神病症状在数月之内发展起来。精神疾病往往发生于成年早期,该患者的精神病首发时间相对较晚,因此我们首先必须要考虑的是患者的精神疾病是原发性精神障碍还是由于潜在的医疗条件导致。患者无精神病家族史,因此反对原发性精神障碍诊断。该患者还有诸多其他疾病——包括缺铁性贫血、维生素B12和D缺乏、甲状腺乳头状癌、自身免疫性甲状腺炎、临床显著体重减轻——这些需要制定一个鉴别诊断仔细考虑。

      说出你的意见

根据患者的病情及病史介绍,您觉得如何进行鉴别诊断?该患者属于心境障碍?精神分裂症?妄想障碍?还是其他疾病?

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关于该病例的专家诊断我们也将于本周末总结呈现给大家。

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