一个超声医生眼中的桥本氏病：
工作实践、病例分享及读书笔记
傅先水
一问题的提出
随着对疾病认识的演变和不同学科专业的磨合，有关甲状腺疾病的诊断，基本上形成了超声影像、临床诊断（症状体征和血清学检查）和病理诊断的三角关系。当然不是排斥其它诊断手段，但基本的共识是：和其它影像手段比较，超声评判甲状腺疾病的综合准确性和性价比最优。MR、CT及核医学在甲状腺疾病诊断中的角色已相对趋于淡化，只在少数情况下，如观察异位甲状腺、判断一个腺瘤是否为功能自主性腺瘤、评估超声不易探测部位的转移等等，其它影像或优于超声。甲状腺超声，成了显学，也是争议最大、声音最杂的一个领域。
在前些时间的连续五期的“猜猜看”中，我们提供了均经组织学病理证实的“桥本结节”的病例,得到了同行很热烈的回应，看到留言中各种各样的分析和判断，使我体会到：超声是很个体化的一个专业，对甲状腺的认识很参差不齐，因此对于年轻同行来说，怀着一些谨慎的甚至是敬畏的心理，了解超声的优势和局限性，并学习甲状腺的临床和病理文献，很有必要。几年前由于向EJR投了一篇有关局限性桥本病超声表现的论文，逼着我看了一些文献，尤其是甲状腺病理和发病机制方面的文献，并回顾观察了多例手术或穿刺证实的病例的超声图像，今朝梳理一下这些病例和工作体会，并对近年来读过的文献做一梳理。
猜猜看：甲状腺内的高回声结节内的低回声结节
猜猜看：甲状腺吧内的中等回声结节是什么？
猜猜看：甲状腺内的这个高低混合回声的结节会是什么？
猜猜看：甲状腺内的这个中心有囊性变的中高回声结节会是什么？
猜猜看：甲状腺内的这个血供丰富的高回声结节会是什么？
猜猜看大揭秘：令人困惑的桥本结节
说起桥本病的超声表现，无论是弥漫性的还是局限性的（又名结节型桥本），整体的印象，用一个词是：variable，两个词是extremelyvariable。（见AJR;:–）
图1桥本结节（FNA诊断）：低回声，边界不规整，高大于宽（见AJR;:–）
图2：桥本结节（见傅先水，郭丽梅，张华斌等：EuropeanJournalofRadiology，81：–）
为什么这样？且看我的下述疑惑：
什么是桥本病？桥本甲状腺炎和慢性淋巴细胞甲状腺炎可以划等号吗？
病理学上的桥本和临床上的桥本有哪些是吻合的，哪些是不一致的？
超声上的弥漫性桥本和病理学上弥漫性桥本的关联性有多大（即哪些是吻合哪些不吻合）？
超声诊断的桥本和临床诊断的桥本（以甲功和抗体主要依据）有多少吻合？临床上不同发病阶段和不同程度的桥本病，和超声的表现是否有关联？是平行的还是有各自规律？治疗中和/或治疗后的临床表现与超声表现的变化是怎样的关系？
为什么桥本病患者有的是自限性的或一过性的？有些是长期隐匿的（latent），而有些进展很快？有些病变是可逆的而有些不可逆？上述不同的类型和超声表现有关吗？
局限性桥本病（focalhashimotothroiditis）如何定义？手术后组织病理诊断的桥本结节，和穿刺细胞学病理诊断的桥本结节的概念是否完全一致，超声表现有何异同？对一个不均匀回声的实性结节，穿刺针位置的不同是否影响病理诊断？
超声上弥漫性桥本和局限性桥本的关系，两者的界限何在？两者是两个根本不同的疾病，还是一个疾病的两个不同阶段？
桥本的发病与甲状腺乳头状癌、甲状腺淋巴瘤发病的关系？超声的特点？
在桥本基础上的甲状腺乳头状癌与单纯的甲状腺乳头状癌有区别吗？（预后有区别！）
桥本结节有特征性表现吗？与其它结节尤其是恶性结节有哪些征象混淆，以及怎样鉴别？
基因突变检测已普遍应用于甲状腺病变的判断，并对提示预后有意义。但基因突变率与桥本是否有关系？有和无基因突变的病灶，其超声表现有区别吗？
不同超声表现的桥本病（包括弥漫性和局限性）的预后和转归有区别吗？若有，是否应根据超声分型选择药物干预？
“彩超”发现：未经治疗的弥漫性桥本病患者，其甲状腺实质内血流，可以正常、减少、不同程度增加，甚至出现弥漫性火海征（diffuseinferno）。局限性桥本结节的血供亦类似多样化，甚至少数有局限性火海征(focalinferno)。why?
超声、血清学检查对比研究发现:血液中VEGF（血管内皮生长因子）在亚甲炎、桥本、甲亢三组患者中均增高，亚甲炎甚至高于桥本和甲亢，但前者为什么不出现火海征？
希望超声界同仁继续发表见解，我自己也将分期整理病例并谈谈体会。
以下为广告：
