黄亚男译陆雁点评
亚急性甲状腺炎为甲状腺的非化脓性炎症，病因尚未完全阐明，一般认为和病毒感染有关。多见于中年妇女，夏季是其发病的高峰。起病时患者常有上呼吸道感染。病毒感染后1～3周发病，典型者整个病期可分为早期伴甲状腺机能亢进症，中期伴甲状腺机能减退症以及恢复期三期。本病可自然治愈，治疗以抗炎药、β受体阻断剂等对症疗法为主体，但会并发甲状腺中毒症，所以常常会用类固醇药物。
患者：77岁，女性。
主诉：1.喉部疼痛，2.食欲低下
家族史：父、弟：胃癌，姐：膀胱癌，妹：大肠癌
既往病史：无特殊。
现病史：年11月初，无诱因而自觉喉部不适、有压痛，后出现全身倦怠感和发热，医生诊断为急性上呼吸道炎，处方以抗生素和消炎镇痛药。次日虽热退，食欲逐渐低下、早饭后反胃，出现呕吐后来此就诊并住院。
查体：身高cm，体重45.6kg，血压/82mmHg，脉搏92/分·整，体温36.0℃。
眼球无突出、颈部甲状腺弥漫性肿大和两叶伴有压痛性硬结。胸部呼吸音、心音无异常，腹部柔软无压痛或肿瘤，未见四肢振战或下肢浮肿。
检查结果：生化检查如下表所示。可确定为甲状腺机能亢进。可排除化脓性甲状腺炎、Graves病、桥本氏甲状腺炎。
核医学检查显示虽然脱碘不完全，但是完全没有I摄取，可以排除Graves病。
甲状腺超音波检查显示甲状腺大小为右叶厚/峡部厚/左叶厚21.6/6.7/19.4mm（正常10.2~14.4/2.1~3.3/10.2~14.4mm），为弥漫性肿大，有形状不整的低回音域，与压痛部一致。综上，诊断为亚急性甲状腺炎。
汉方医学诊断：病人主诉为喉部疼痛（前颈部疼痛）、无法安静有焦躁感、口渴、食欲低下，虽有伴随出汗的阵发性体热感，却不恶寒不恶风；小便1日8~10回，量略多，大便日下，发热症状出现后有便硬倾向。医者观察为面色潮红、皮肤枯燥、手掌红斑；脉浮、略细、紧、虚实间，舌鲜红、干燥厚黑褐苔；腹力略软、两侧腹直肌遍有挛急和轻度脐上悸。
治疗经过：临床经过上图。入院4日前发热37.8℃，前医处方以消炎镇痛药，入院时体温36.0℃热已解。来我处住院后中止前处方，单独使用汉方药治疗。由脉浮略细紧、自觉前颈部痛、口渴等症状，判断病在太阳，为桂枝二越婢一汤证，从入院当天开始服用，当天一日3回，次日开始一日4回。次日早晨自觉前颈部痛消失（合计服药4次后），当天傍晚再度出现37~38℃间歇热。恶寒少热，且食欲不振、有便硬倾向、黑褐色舌苔，判断里热并存，入院2日后合用调胃承气汤。入院3日后排出大量软便，入院4日后间歇热消失、出现食欲，并且热感、口渴、无法安静的焦躁感得到改善。随着治疗，脉浮的倾向减弱、甲状腺压痛减轻、可触的硬结部分减少。入院8日后，服用完桂枝二越婢一汤后心窝部位出现疼痛，腹部出现心下痞鞭和轻度右胸胁苦满。由此判断，病邪已由太阳传入少阳，将桂枝二越婢一汤变方为柴胡桂枝汤，舌诊可见干燥褐色苔，继续合用调胃承气汤。入院10日后，服用调胃承气汤呕吐，中止服用。入院13日后，甲状腺压痛和硬结消失，之后患者反应身体瘙痒，处以柴胡桂枝汤加黄芪、合四物汤，入院18日后出院。
临床检查结果变化上图。CRP由入院时的13.7mg/dl不断降低，入院10日后已转为阴性；甲状腺机能改善、入院17日后已完全正常；甲状腺超音波检查显示入院时低回音域在入院7日后消失，右叶厚/峡部厚/左叶厚由入院时的21.7mm/6.7mm/19.4mm，于入院17日后变为14.6mm/5mm/10.2mm，基本恢复正常。合用调胃承气汤后，食欲不振、热感、口渴等里热改善的同时，干燥的黑焦样褐色舌苔有湿润倾向，入院17日后，变为正常的薄白苔。
亚急性甲状腺炎为甲状腺的非化脓性炎症，可自然治愈。病因尚未明确，一般认为是病毒感染，以对症治疗为主体，使用类固醇和消炎镇痛药，若并发心动过速，则使用β受体阻断剂，也有可能并发甲状腺中毒症，一般使用类固醇药物，给药基准目前尚未一致。使用类固醇药物泼尼松龙，从30mg开始每周以5mg/日逐渐减量，到病情缓解至少需要给予mg类固醇，并且减量过程中约有10~20%病例再燃。一般药物治疗可有效缩短治愈时间，贵田冈等人研究了不同药物的治愈时间，发现类固醇治疗组平均治愈时间为57.15±47.64日，阿司匹林治疗组为64.75±50.54日，吲哚美辛等抗炎药平均为78.19±64.94日（mean±S.D.），类固醇和抗炎药组、阿司匹林和抗炎药组的组间差异有意义。而本例汉方治疗13日后临床各项诊断数据均改善，以贵田冈等人的报告数据来看，治疗过程可谓良好。
汉方治疗过程中，由患者自觉的前颈部痛、浮脉推测为太阳病，给予桂枝二越婢一汤后，颈部痛改善、发热仍持续。发热倾向于在傍晚某一定时间出现、不伴有恶寒，由此判断为潮热，且患者自觉为发作性体热并伴有出汗，和伤寒论阳明病的条文中“濈然汗出”一致，则可以反推到黑褐色舌苔、便硬倾向、口渴和里热并存。追加调胃承气汤，尚一投药，里热引起的症状即改善且舌苔变为薄白苔。亚急性甲状腺炎的发热类型一般为傍晚发热的弛张热，本例也同样是傍晚发热早晨热解，汉方中称为潮热。汉方用语大辞典中“潮热”解释为“如潮水按时来潮，每日体温按时上升成为潮热，一般出现在午后”。另外，藤平认为“潮热为阳明病出入口之热，出现在少阳的往来寒热向恶热转变的过渡期”。结合亚甲炎出现的病状，我们认为病证易出现于阳明~少阳。（评论：张仲景在东汉末年遇到的伤寒病流行，现在认为很可能是以流行性出血热为主的急性传染病。想来与亚急性甲状腺炎相去甚远，但二者均为病毒感染引起，症状上有类似，治疗可借鉴，这是中医异病同治的体现，也是伤寒论生命力的体现！）
将桂枝二越婢一汤和调胃承气汤合用，正是从所谓併病的观点出发的治疗方法。伤寒论中有“二阳併病…若太阳病证不罢者不可下…”“太阳病外证未解不可下也…”等条文，强调太阳阳明合病不可下。按照此治则，使用桂枝二越婢一汤，在自觉前颈部疼痛改善后，理应在表证所见的浮脉消失前单用桂枝二越婢一汤守方观察，但由于患者焦燥感强烈，临床上处于不宜拖延的状态，因此合用调胃承气汤，并慎重观察有无误下的情况发生。吉益东洞在建殊録中记载了2例对于热性呼吸系统疾病，合用太阳病期的方剂小青龙汤和泻下剂滚痰丸，治疗经过良好。因此我认为应当不拘泥于伤寒论的治则，临机应变地运用汉方。（评论：以临床实践理解伤寒论，修正伤寒论！）
另外，因处于急性期，故嘱患者桂枝二越婢一汤1日4次、调胃承气汤1日3次，频繁服用。
汉方治疗亚甲炎的临床病例报告有限，此案例很有价值。（评论：中医辨证为本是对的，但若对西医诊断视而不见，是危险而愚蠢的。）
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