医院内分泌科主治医师徐乃佳
来源丨医学界内分泌频道
颈部肿大，是很多甲状腺疾病患者来内分泌科就诊的原因之一。这次要说的病例，也是因此而来。但是，实际情况也许比想象中复杂。一起来看！
病例简介病史：患者女，46岁，因“发现颈部肿大3天”入院。
既往无特殊病史；其姐姐、弟弟均患有甲亢史，抗甲亢药物治疗中。
发病以来无心慌、手抖、怕热多汗、体重下降，就诊前数天每天大便2～3次，质地正常。
查体：无突眼，甲状腺Ⅱ度肿大，质地韧，无压痛，未及包块，可闻及血管杂音。肺部无异常，心率70次/分，律齐，腹部未及异常，下肢无水肿。双手无震颤。
初步检查：促甲状腺激素（TSH）＜0.01μIU/ml（0.38～4.31），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.65ng/dl（0.78～1.86），血清游离甲状腺素（FT4）为9.37pg/ml（1.8～3.8），TPO-Ab＞IU/ml，TgAb＞IU/ml。
甲状腺超声提示，甲状腺弥漫性肿大，实质回声呈网络状改变，双叶散在多个等回声及稍高回声团，周边可见窄低回声晕圈，边界清，最大8.1×6.1mm，异常回声周边见环状血流信号，余甲状腺血流信号呈火海征。
问题：根据已有辅检，患者应考虑什么诊断？
答：患者TPO-Ab和TgAb极高，且超声提示甲状腺弥漫性肿大、实质回声呈网络状改变，甲状腺功能提示甲状腺毒症，但症状较轻。结合病史及体征，可除外亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、TSH瘤，医源性甲亢等，需考虑桥本氏甲状腺毒症可能。
另外，甲状腺结节诊断成立，不除外炎症反应引起可能，超声无恶性征象，6～12个月随访观察。
问题：什么是桥本甲状腺毒症？如何诊断？需要和什么疾病鉴别？
答：桥本甲状腺毒症有狭义和广义之分——
狭义：①桥本甲状腺炎所致的滤泡破坏，甲状腺激素释放入血；②桥本甲状腺炎合并Graves病，也叫桥本甲亢。
广义：①+②。桥本甲状腺毒症与单纯的Graves病甲亢临床表现类似，二者需仔细鉴别！鉴别方法如下：
表1.鉴别方法（点击可查看大图）
问题：患者最可能是哪种桥本甲状腺毒症？还需做哪些检查？
答：患者甲亢症状轻，结合甲状腺体征（可闻及血管杂音）及超声（甲状腺血流信号呈火海征）提示存在Graves病可能，考虑桥本合并Graves病，即桥本甲亢。还需检查TRAb、甲状腺同位素扫描，鉴别困难的话，还可以进行甲状腺穿刺检查，明确病理类型。
欲知后续治疗如何，且看下篇精彩问答！
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