一般资料：患者，女，55岁，退休工人。
主诉：多汗、畏寒、心悸伴游走性疼痛1月。
现病史：患者于1月前开始出现多汗、畏寒、心悸，伴全身游走性疼痛，部位不固定。病前无明显诱因，病后不伴发热、咽痛、咳嗽、流涕，无胸闷、心前区绞痛史，无腹泻、呕吐史，无关节肿胀、皮疹及掉发等表现。病后，在当地查三大常规、肝肾功、胸片及心电图，均未发现异常。诊断为“心血管神经症”.给予对症处理，无效。为求进一步诊治，收住院观察治疗。
既往史：既往体键。无高血压、冠心病史，无肝病、肾炎、风湿热史，否认肝炎、结核等传染病及其接触史。无手术外伤史及药物过敏史。
个人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，生活规律。家庭经济条件好。25岁结婚，丈夫健康，婚后夫妻感情好。子女健康。无吸烟、饮酒。已绝经6年，绝经后无阴道流血史。
家族史：父母健康，否认高血压及冠心病史，无传染病及家族性遗传病病史记载。
查体：T36.5°C，P84bpm，R20bpm，BP/70mmHg。体重：65kg。中年女性，发育正常，营养良好，肥胖体型，自动体位，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，节律匀称，语音震颤觉正常，双肺叩呈清音，听诊：两侧肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界不大，心音有力，HR84bpm,心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，无胃肠型，全腹无压痛，未触及包块，肝脾肋下均未触及，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器拒查，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。双手颤征（-）。神经系统查体未发现异常。
辅助检查：血常规：白细胞：4.70x10^9/L,血红蛋白：g/L,中性细胞：53.5%,淋巴细胞：35.5%,血小板：x10^9/L:尿常规、粪常规正常；风湿三项：（-）；肝肾功、血糖：无异常；电解质K:3.52mmol/L,NA:mmol/L,CL:98.2mmol/L,CHO:4.68mmol/L,TG:1.92mmol/L,HDL-C:0.96mmol/L,LDL-C:2.38mmol/L;甲功五项：T3:1.0ng/mL（0.6-1.82），T4:5.4ug/dL（4.50-10.90），FT3:5.72pmol/L（3.5-6.5）FT4:1.23ng/dL（0.85-1.76）TSH:10.0mIU/mL（0.55-4.76）；抗甲状腺球蛋白抗体：.30U/ml（0-60）；抗甲状腺过氧化物酶：.10U/ml（0-60）。心电图示窦性心动过速。心脏彩超：AO3.04cmLA4.02cmRV1.86cmIVS0.97cmLV5.2cmLVPW0.92cmE/A66cm.sec-1/81cm.sec-11.提示左房增大，余房室腔正常，心内结构大致正常。
结合病例资料，请大家讨论：
本病例的诊断与治疗。
爱友精彩发言
爱友1:阿松哥哥
病例特点：
1.55岁中年女性患者，退休工人。
2.1月前开始出现多汗、畏寒、心悸，伴全身游走性疼痛，部位不固定。
3.查体：肥胖体型，无其他异常体征。
4.辅查：TG1.92mmol/L↑，TSH10.0mIU/mL↑，抗甲状腺球蛋白抗体.30U/ml↑，抗甲状腺过氧化物酶.10U/ml↑，心电图示窦性心动过速，心脏彩超示左房增大。
结合病史及辅查结果考虑初步诊断：
1）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）伴亚临床甲减：根据临床症状及辅查TG1.92mmol/L↑、TSH10.0mIU/mL↑、抗甲状腺球蛋白抗体.30U/ml↑、抗甲状腺过氧化物酶.10U/ml↑，考虑桥本氏病伴亚临床甲减。
2）骨质疏松症？55岁中年女性患者，已绝经6年，全身游走性疼痛，部位不固定，辅查风湿三项（-），考虑骨质疏松症可能，需作X线、骨密度测量等相关检查确定诊断。
爱友2:gaomanxin
一、病例特点：
1、老年女性，
2、1月前开始出现多汗、畏寒、心悸，伴全身游走性疼痛，部位不固定。
3、病后不伴发热、咽痛、咳嗽、流涕，无胸闷、心前区绞痛史，无腹泻、呕吐史，无关节肿胀、皮疹及掉发等表。
4、既往无阳性病史
5、TG1.92mmol/L↑，TSH10.0mIU/mL↑，抗甲状腺球蛋白抗体.30U/ml↑，抗甲状腺过氧化物酶.10U/ml↑，心电图示窦性心动过速，心脏彩超示左房增大。
二、临床诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）伴亚临床甲减三、诊断依据：根据临床症状及辅查TG1.92mmol/L↑、TSH10.0mIU/mL↑、抗甲状腺球蛋白抗体.30U/ml↑、抗甲状腺过氧化物酶.10U/ml↑，考虑桥本氏病伴亚临床甲减。
四、鉴别诊断：
1、骨质疏松症？55岁中年女性患者，已绝经6年，全身游走性疼痛，部位不固定，辅查风湿三项（-），需考虑骨质疏松症可能，但用一元论解释，患者的症状皆可由“慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）伴亚临床甲减”引起。故需作X线、骨密度测量等相关检查来鉴别。
2、风湿、类风湿等引起的骨关节炎：既往无症状，风湿三项（-）可排除骨关节炎3、关节的退行性改变、关节的慢性劳损：从既往病史、症状考虑可能性不大，可做X线、CT等检查排除4、心血管疾病：患者心悸可能有心脏病，但既往无阳性病史。
五、治疗：
患者血脂高、TSH≥10.0mIU/mL.考虑左甲状腺素片治疗，从12.5-25μg/d起，每2——3周增加12.5μg/d,直到治疗目标（按测定激素指标确定）
作者总结：
现将本例诊断与治疗做一梳理，作为病例总结。
一、临床分析：
55岁女性患者，既往健康，已绝经6年，绝经后无阴道流血史。此次以“多汗、畏寒、心悸伴游走性疼痛1月”来院就诊，曾查三大常规、肝肾功、胸片及心电图，均未发现异常。一度被诊断为“心血管神经症”.院外对症处理无效。现将诊断思路分析如下。
1.患者的畏寒而无发热，有多汗、心悸、游走性疼痛等症状，且处于围绝经期这个“多事之秋”.不排除围绝经期综合征的可能。该病多发生于45——55岁，大多数妇女可出现轻重不等的症状，有人在绝经过渡期症状已开始出现，持续到绝经后2——3年，少数人可持续到绝经后5——10年症状才有所减轻或消失。临床表现为潮热、出汗，是血管舒缩功能不稳定的表现，是围绝经期综合征最突出的特征性症状。本例症状虽发生于绝经后6年，由于症状的非特异性，可能原先症状较轻不被重视，亦未可知。
2.风湿性肌纤维组织炎为一种慢性疾患，多与风寒、潮湿等有关。全身各处均可发生，可有全身游走性疼痛表现。但该病以颈肩部、腰骶部痛多见，本例“风湿三项”无异常，可以排除。
3.本例也有考虑骨质疏松症。如上述老师分析的那样，55岁中年女性患者，已绝经6年，全身游走性疼痛，部位不固定，辅查风湿三项（-），需考虑骨质疏松症可能。需作X线、骨密度测量等相关检查确定诊断。
4.患者的畏寒而无发热，有多汗、心悸等症状，还要考虑甲状腺疾病。本例虽然无甲状腺本身的体征，由于患者处于围绝经期这个特殊阶段，各项激素（包括甲状腺激素）衰减，是原发还是累及，应查甲功和相关抗体做出鉴别。基于此项考虑，本例进一步检查印证了临床推测。其结果符合桥本氏病伴亚临床甲减。
二、临床诊断：桥本氏病伴亚临床甲减；围绝经期综合征不除外。
三、治疗方案探讨
目前认为，桥本甲状腺炎（HT）引起的亚临床甲减、甲状腺特异性抗体阳性及促甲状腺激素TSH大于12mIU/mL者，早期采取积极的治疗措施是值得推荐的。不过，对于伴有严重心脏疾患的病人，激素替代治疗应十分谨慎。如果患者未接受甲状腺激素治疗，宜注意密切随访，定期复查甲状腺激素谱和血清TSH.
老年亚临床甲减的诊断和治疗一直是备受争议的话题。应根据患者的具体情况而定。抗甲状腺抗体阳性的患者即使血脂正常，因其发展为临床型甲减的可能性较大，也需要治疗。TSH浓度为4.5——10mU/L者，亚临床甲减与全身性甲减症状或心功能不全的相关性尚未确定，目前缺乏以人群为基础的研究，不建议常规给予左甲状腺素钠治疗，但是需要每隔6——12个月随访甲状腺功能，监测TSH水平；TSH≥10mU/L者，发生临床型甲减的危险性增加，建议给予治疗，可以改善症状，降低LDL-C水平，应用左甲状腺素钠治疗后14%——21%的患者可以不发生临床型甲减。
亚临床甲减治疗的最主要目的是缓减症状、避免发展成临床甲减及预防与亚临床甲减相关的心血管和其他任何原因导致的死亡率增加。迄今为止，对于亚临床甲减的治疗尚未达成共识。一旦决定甲状腺激素替代治疗，宜首选L-T4,而且，起始量不能超过25μg/d,每4——6周根据TSH的反应和临床表现，缓慢地增加剂量以避免对心血管产生不良的影响，调整至维持剂量后每6——12个月监测甲状腺功能。因为老年人对甲状腺激素的清除率下降，故其替代的维持剂量应低于年轻人。
激素替代疗法（HRT）是围绝经期综合征主要的治疗方法。临床用药一般根据年中华医学会妇产科分会绝经学组对围绝经期和绝经后妇女治疗原则执行。有口服给药、阴道给药、皮肤给药，可依据病情及病人意愿选用。本例未予检测其它激素，暂不推荐。心理治疗是围绝经期综合征治疗的重要组成部分，可辅助使用自主神经功能调节药物，如谷维素、地西泮（安定）有助于调节自主神经功能。还可以服用维生素B6、复合维生素B、维生素E及维生素A等。中医中药也是一种不错的选择，如六味地黄丸、养血安神丸等，可根据病情需要选择用药。防治骨质疏松可选用钙剂？作为各种药物治疗的辅助或基础用药。绝经后妇女的适当钙摄入量为mg/d——mg/d,65岁以后应为mg/d.补钙方法首先是饮食补充，不能补足的部分以钙剂补充，临床应用的钙剂有碳酸钙、磷酸钙、葡萄糖酸钙、乳酸钙、枸橼酸钙等制剂，可选择其中一种即可。
小编月儿：
在爱爱医做小编也有一段时间了，每天在审各种稿子的同时，对自己也是一种学习和促进。我们总是讲临床思维，我认为这个疾病的分析就是体现了真正的临床思维。真的是很经典的一个病例，从病史到诊断到治疗，娓娓道来。爱爱医与你同行，期待你的经典分享！
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