作者丨医院陈泉峰主任医师
来源丨医学界内分泌频道
周三了，你的主任查房了没？
今天我们来看看妊娠期甲状腺减退那些事儿！
育龄期妇女是甲状腺疾病的高发人群，其中又以妊娠期甲状腺功能减退症（简称“妊娠期甲减”）最常见，在如今这个生育政策开放时代，许多新婚燕尔的小夫妻、三口之家老夫妻们都在忙着生娃，妊娠期甲减也成了妇科内分泌门诊的常见病了……
那么关于妊娠期甲减的基本知识点，特别是如何诊断和用药方面，你必须做到心中有数，这样主任查房时才能应对自如！
问：何为妊娠期甲减，其诊断标准是什么？
答：发生于妊娠期的甲状腺功能减退症简称“妊娠期甲减”，它包括临床甲减（血清血清促甲状腺激素即TSH水平升高，FT4水平降低），亚临床甲减（血清TSH水平升高，FT4水平正常）和低T4血症（血清TSH水平正常，FT4水平降低），其常见的原因为慢性自身免疫性甲状腺炎（即“桥本氏病”）。
其诊断标准是：
1.血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4妊娠期参考值下限（2.5th）为妊娠期甲减;
2.血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th～97.5th）为妊娠期亚临床甲减。
问：妊娠期甲减有哪些危害？
答：妊娠期临床甲减和亚临床甲减如果处理不好均会增加妊娠不良结局的风险，使流产、早产、低出生体重儿、胎盘早剥等发生几率增加，其中妊娠期甲减还会增加妊娠高血压的风险，对母婴双方的危害很大。
另外，胎儿甲状腺自妊娠12周起才开始分泌甲状腺激素（TH），此前胎儿TH完全由母体提供，至妊娠20周胎儿甲状腺功能完全建立后，才能自主合成和分泌足量的TH，因此，妊娠期甲减可能影响后代的生长发育。
问：妊娠期甲减的治疗原则和治疗目标是什么？
答：正因为妊娠期甲减对母婴双方的危害很大，所以妊娠期甲减需要遵循早期启动、尽快达标、维持妊娠全程的治疗原则。
对于临床甲减来说，一旦确诊，立即开始治疗，妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1～2.5mIU/L，孕中期0.2～3.0mIU/L，孕晚期0.3～3.0mIU/L。
但这一标准是美国甲状腺协会制定的，并不一定适合我国人群发病特点。单忠艳教授在进行了一系列研究后认为，国人可选择4.0mIU/L作为妊娠期TSH上限值。
问：治疗妊娠期甲减的药物有哪些？
答：目前临床最常用的药物是人工合成的甲状腺素-左旋甲状腺素钠（L-T4），该药以其副反应小、依从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优点，成为妊娠期甲减和需要治疗的亚甲减的首选药物。不给于三碘甲状腺原氨酸（T3）或干甲状腺片治疗。
问：L-T4使用剂量是多少？
答：左旋甲状腺素治疗的使用剂量，与患者的病情、年龄、体重和个体差异有关。一般情况下，当轻度甲状腺功能减退，如TSH≤10mU/L或者患者只有亚临床甲减时，左旋甲状腺素使用总剂量较小，一般每日25～50μg，当血清TSH水平显著升高时需要使用完全替代剂量，每日为1.6～1.8μg/（kg?d）。
对于妊娠期甲减患者来说，妊娠期代谢增加了体内甲状腺素需要量，与非妊娠期相比增加可高达50%，再加上孕期受体内HCG激素的影响，血清TSH浓度也会降低，这些生理性的改变，均可导致孕前通过替代治疗而甲状腺功能正常的女性，在妊娠后由于药物剂量不增加出现甲减，所以妊娠期优甲乐的需要剂量要比孕前增加30%～50%。
妊娠期发现的需要治疗的亚临床甲减患者，左旋甲状腺素的起始剂量可以根据TSH选择。TSH＞妊娠特异参考值上限，但＜8.0mU/L，起始剂量50μg/d；TSH＞8.0mU/L，起始剂75μg/d；TSH＞10.0mU/L，起始剂量μg/d。
问：妊娠甲减在治疗过程中左旋甲状腺素如何调整剂量？
答：在治疗过程中，左旋甲状腺素的剂量以TSH的标准来调整。妊娠4～6周时T4（或外源L-T4）需要量即开始增加，逐渐增加至妊娠16～20周，再维持平台期直到分娩。
所以接受L-T4治疗的甲减患者一旦确定妊娠，L-T4剂量需增加25%～50%，并按需随时调整剂量，目标是整个妊娠期将TSH维持在妊娠期特异参考值的正常范围内。
为维持妊娠期正常的TSH水平，治疗所需的L-T4剂量存在较大个体差异，有些患者只需要增加10%～20%的剂量，而另一些患者则可能需要增加80%。甲减的病因、妊娠前TSH水平等都会影响个体需要量，临床医生在患者妊娠后需评价这些因素。
剂量一般在起始治疗4～6周后进行调整，年轻、无缺血性心脏病的患者，每1～2周调整左旋甲状腺素剂量一次，幅度在12.5～25μg，调高或调低取决于TSH的高低，直到达到治疗目的。
临床甲减的孕妇产后L-T4剂量应降到孕前水平并要在产后6周复查TSH水平，以调整L-T4剂量。所以建议治疗期间，每4周检测一次甲状腺功能。
问：妊娠期亚临床甲减该怎样治疗和用药？
答：亚临床甲减（SCH）由于在国内尚没有统一的妊娠期TSH和T4诊断指标，国内指南建议，为避免不良妊娠结局的出现，对于妊娠期SCH伴TPOAb阳性的孕妇应接受治疗，其治疗原则、治疗目标及用药与临床甲减相同。
但对于妊娠期SCH伴TPOAb阴性的孕妇，由于循证医学的证据不足，通过甲状腺素治疗受益不明显，目前既不予反对，也不予推荐L-T4治疗。对于这些人群，TSH的值应该4-6周检测一次，如果TSH开始上升，应该开始补充治疗。
问：服用L-T4有哪些注意事项？服药时间上有哪些特殊之处？
答：一些药物和食物影响优甲乐吸收，如黄豆类，浓咖啡，牛奶等食物及消胆胺、考来替泊、硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂、钙片等药物，因此服用此类药物，两者宜间隔4-5小时。
激素替代尽量模拟生理分泌，每天上午6-9时分泌最高，以后渐降，到午夜时最低，清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。服药时间为早餐前半小时以上或晚饭后3小时以上、睡前服用，晚饭后服用L-T4效果更好。
问：孕期甲减所用药物安全吗？
答：妊娠期甲减和需要治疗的亚甲减，治疗时首选L-T4，该药按FDA的妊娠安全分级为A级，且不易透过胎盘，患者在妊娠期间无需停药。
临床试验表明，在怀孕不同时期应用本药，对胎儿无毒性，也未引起畸形，甲减孕妇完全可以放心服药。
参考资料：
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