在改善生活方式的基础上，联合应用了合理足量的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。
在法国，约有50%接受降压药物治疗的高血压患者血压控制欠佳，而在这部分患者中，又有很大一部分为难治性高血压患者。
为了改善难治性高血压管理，法国高血压学会/法国心血管学会（FSH/FSC）于近期发布了难治性高血压专家共识声明，重点内容如下。
1.推荐的难治性高血压定义为在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭和动态血压监测）血压仍在目标水平以上（年龄80岁，血压≥mmHg或者年龄80岁，血压≥mmHg）。（1C类推荐，等级+++）
2.除了噻嗪类利尿剂之外，三联用药应包括一种肾素血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB）和一种钙离子拮抗剂。
当上述药物存在副作用或有其它降压药物使用适应证时，应选择其它降压药物；难治性高血压应选用噻嗪类利尿剂：氯噻酮12.5-50mg/日，氢氯噻嗪≥25mg/日或吲达帕胺缓释片2.5mg或1.5mg；慢性肾脏病4期或5期患者（eGFR30ml/min*1.73m2），应选用呋塞米、托拉塞米或布美他尼替代噻嗪类利尿剂，并根据患者肾功能调整用药剂量。（1A类推荐，等级+++）
3.推荐通过问卷调查，尿液药物浓度分析和/或药片计数识别患者依从性是否欠佳。（1C类推荐，等级+++）
4.建议通过了解患者信息、患者教育以及家庭血压监测改善血压控制。（2B类推荐，等级++）
5.建议筛查患者是否存在影响血压控制的因素（过量食盐摄入、饮酒、抑郁或药物相互作用等）或是否使用具有血管收缩活性的药物（环孢素、皮质类固醇、促红细胞生成素、拟交感神经药物等）。（2B类推荐，等级++）
6.若患者确诊为难治性高血压，推荐患者至高血压专科医生处就诊，筛查是否为继发性高血压或是否存在靶器官损伤，并制定下一步治疗计划。（2B类推荐，等级++）
7.明确继发性高血压或其它可能触发因素所需要的辅助检查，并根据临床实际情况而定。
辅助检查包括：血电解质和2小时尿钠排泄、血肌酐、24小时尿肌酐和蛋白尿；腹部血管造影；肾动脉多普勒超声；血浆醛固酮和肾素比值；24小时尿肾上腺素和去甲肾上腺素；24小时尿游离皮质醇测定，地塞米松抑制试验和多导睡眠监测。（2B类推荐，等级++）
8.建议采用以下辅助检查筛查靶器官损伤：血肌酐、尿肌酐、微量白蛋白尿和/或蛋白尿；静息心电图和心脏超声。（2B类推荐，等级++）
9.对于年龄80岁且不存在可治愈病因的难治性高血压患者，推荐启动四联降压治疗，包括螺内酯12.5～25mg（确定不存在禁忌证的情况下作为一线用药）。
需监测血钾和肌酐水平。对于适合选用β受体阻滞剂的患者，可以优先选择β受体阻滞剂。（1A类推荐，等级++++）
10.若螺内酯的应用存在禁忌、治疗无效或治疗过程中出现不良反应时，建议使用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或中枢降压药。（2C类推荐，等级++）
11.由于肾交感神经消融术仍处于高血压治疗评估阶段，建议只提倡在拥有多学科团队的高血压专科诊所开展。（1C类推荐，等级+++）
不再难治：顽固性高血压八大法宝难治性高血压是每位医生都能遇到的常见问题，高血压难以控制，久之则易引起各种并发症。
难治性高血压又称为顽固性高血压，指的是在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。
壹药物治疗一般推荐合理的几种降压药物的联合治疗方案，常用降压药包括以下几种：
1.利尿剂
氢氯噻嗪（每日25-mg，分1-2次服用）、呋塞米（通常每日剂量不超过mg，分2-3次）、和阿米洛利（1片，1/日）、吲达帕胺（2.5mg，1/日）是目前临床常用的利尿剂药物。
老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如低钾血症、高尿酸血症、糖代谢异常等。
2.钙拮抗剂（CCB）
二氢吡啶类CCB有血管扩张作用，不良反应包括外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等，长效CCB的不良反应较少，代表药物有硝苯地平控释片（30-60mg，1/日）、非洛地平缓释片（5-10mg，1/日）、氨氯地平（5-10mg，1/日）等。
非二氢吡啶类CCB维拉帕米（80-mg3/日）与地尔硫卓（90-mg/日，分3-4次服用）禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。
3.ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）/ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）
尤其适合于伴有心衰或肾功能受损的患者，如贝那普利（ACEI）（10-20mg1/日）、氯沙坦（ARB）（50-mg1/日）、缬沙坦（ARB）（80-mg1/日）。
4.β-受体阻滞剂
常用的有琥珀酸美托洛尔（47.5-95mg，1/日）、富马酸比索洛尔（5-10mg1/日）等。该药禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。
5.α-受体阻滞剂
老年高血压病患者合并前列腺增生可优先选用。应从小剂量开始，睡前服用，避免体位性低血压的发生，如特拉唑嗪（起始剂量1mg，维持剂量2-10mg，睡前服用）。
6.硝酸酯类药物
可扩张血管降低血压，如单硝酸异山梨酯（20mg，2/日）。本药起效缓慢，逐步体现其降压效应。
7.交感神经抑制剂
中枢性降压药可乐定（起始剂量0.1mg，2/日，维持剂量0.3-0.9mg/日，分2-4次服用）和甲基多巴（起始剂量mg，2/日，维持剂量0.5-2g/日，分2-4次服用）为代表，激活延脑中枢α2受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压。
交感神经末梢抑制药利血平（起始剂量0.1-0.25mg1/日，极量不超过0.5mg/日）阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感神经冲动传递，降低外周血管阻力，消耗脑内儿茶酚胺。
8.直接血管扩张剂
代表药物为肼屈嗪（每次10mg，每日4次，以后用量逐渐增加，最大每次50mg，每日4次），直接扩张小动脉，降低外周血管阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经激活作用，由于新的血管扩张剂的出现已很少使用。
9.ATP钾通道开放剂
如二氮嗪（注射剂1次-mg，在15-20秒钟内注完。抢救高血压危象时，可在0.5-3小时内再注射1次，1日总量不超过0mg）、吡那地尔（25mg，2次/日）。
10.敏感性新型降压药
主要有高选择性醛固酮受体抑制剂依普利酮（eplerenone）（起始剂量为一次50mg，1次/日，4周内后若降压效果不理想，可调整剂量为一次50mg，2次/日）,直接肾素抑制剂阿利吉仑（37.5-mg，1/日）等。
贰病因治疗面对难治性高血压患者,应考虑到继发性高血压的可能，其常见原因包括肾性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合症、甲状腺功能亢进、桥本氏甲状腺炎等，此时应针对病因治疗。
另外，还应避免导致血压升高的药物：①交感神经兴奋药去甲肾、多巴胺；②肾上腺皮质激素：地塞米松、强的松、甲强龙；③非甾体类抗炎药吲哚美辛、布洛芬；④其他感冒药、减肥药、酒精等。
叁去肾交感神经治疗适用于排除了假性难治性高血压、继发性高血压、去除致血压增高因素，且肾动脉解剖适合进行去神经治疗的患者（包括不存在多条肾动脉、肾动脉主干长度不小于20mm、直径不小于4mm、无肾动脉狭窄、既往未行肾动脉介入治疗等条件），通过插入肾动脉的射频导管释放能量选择性毁坏肾交感神经，切断双肾交感神经支配从而降低血压。
肆颈动脉感受器治疗颈动脉感受器治疗是将刺激装置置于锁骨附近皮下，电极安放在颈动脉窦上，血压升高时该装置产生电信号对血压调节中枢进行干预。其安全性和有效性已在动物实验和临床试验中得到初步证实,从而为高血压特别是难治性高血压治疗提供了一个新的思路。
伍微血管减压术微血管减压术是针对三叉神经痛病因进行治疗的方法，利用手术对三叉神经走行区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都「松解」开，并将这些血管以Tefflon垫片与神经根隔离，是神经源性难治性高血压的选择方式。
陆深部电刺激深部电刺激是在治疗中风后疼痛综合征时发现的，它能降低血压并改善压力反射敏感性。目前尚未在临床用于难治性高血压，但提供了一个新的研究方向。
柒高血压疫苗这种疫苗针对的是人体自身的激素——血管紧张素II，这种激素会引起血管收缩从而导致血压升高，该疫苗用于触发免疫系统对血管紧张素II进行攻击降低血压，目前日本科学家正在研发中。
捌健康教育与生活方式提高患者依从性加强健康教育，提高患者对高血压及其长远风险的认识，建立随访机制，督导患者坚持治疗，适时调整降压方案。建议患者每日进行低到中等强度的锻炼，减轻体重，戒烟限酒，降低脂肪、胆固醇、钠盐的摄入，多摄入富含维生素的蛋白质和蔬菜等食物，劳逸结合，保持心情愉悦。
