西医常诟病中医泛泛大道而谈，缺乏精准医术；中医总不屑西医点状思维和过度诊疗，为病而开刀，为指标而用药，缺乏医之大道。近日先后接诊两位甲状腺术后患者，她们的境遇（见后）如说是：乏道或乏术均非医之正道。
假如，人间正道是沧桑的话，而医之正道更是荆棘丛生。学医不易，做医生更不易；医术精湛难，真正入道更难。一个医生具备了三重尚品身份，算不算入道，也难说：身份一，“郎中”：会看患者当下之病，能解患者眼下之疾，尚品为医技高明或医术精湛者，但患者眼中和业界心中的“郎中”水平可能并非一个水准，甚或天壤之别；身份二，“父母”：待病人如己出，即具备为病人当下负责的医术，又兼备为病人从长计议的德性，尚品具备“医者父母心”。但在当下，医者有心考量长久，病人未必领这份情是常有之事，故这“父母”也不是相当就能当的；身份三，“学者”：为还原真相做学问并有一定造诣者谓之学者，尚品是指引领该领域学术潮流的翘楚。医生做出学者名分可能不太难，有SCI文章、有科研、有论著、有职称，有离开病人高谈阔论并能自圆其说的话语权可以称为学者。这样的学者“入道”了吗？或许非也。当群体临床医生针对群体生命现象做出的概率性的研究结果，还原到个体时，那些被研究结果掩盖的差异性会一一呈现，而医生阅历和悟性的也参差不齐，仅仅以经典、科研和循证指导临床远远不够。能长期静下心来，真正观察、了解和感悟生命的演变规律和疾病变化的真相，做出恰如其分的判断和干预，并升华为理论或学说者，算是“正道”吧。
有术乏道：前面说到的第一个甲状腺术后患者，因月经稀发不孕来诊。查体发现颈前有一几乎不被察觉的细微平整的手术疤痕，问诊得知两年前因B超发现甲状腺多发囊性小结节而手术治疗。术后体重逐渐增加，月经趋向紊乱。接诊后诊断为“桥本氏病合并原发性甲状腺功能减退症”以及“多囊卵巢综合征”。
从医术层面讲，该患者甲状腺手术医生的医术无可厚非。但从道的层面大有刍议空间：当时患者甲状腺结节有无进一步定性？应当首选结节敏感性药物治疗观察还是即刻手术切除？病人手术目的是切除病灶抑或维护健康？术后有无后续医嘱交代？病人甲减为手术所致拟或桥本氏病发展的结局？术前有无评估甲状腺手术对病人生殖生理影响的大小（在病因上，甲减的确可以诱发多囊卵巢综合征发生）？而病人当时属不属于多囊卵巢综合征的高危人群？这样拷问一个外科医生似乎苛刻，但对一个主观有“入道”意愿的医生，如此要求是必要的。任何专业医生，首先是医生（医一生之身，而非医一次之疾），其次才是专科医生，否则与高明的剃头匠或修脚师并无二致，怎么对得起十年学医寒暑辛苦和数十年临床荆棘路程。
有道乏术：第二位是数年前“甲亢”手术治疗的年轻女性，之后因并发症长期随诊成为“老病人”。这个尴尬的手术保留了本应去除的甲亢，却留下“一地鸡毛”：声音嘶哑、频繁发作手足搐搦、严重影响美观极不平整的颈前疤痕，长期需要甲亢和甲旁减双重药物处理。病人因声色有障，以至于婚姻有碍。
从病史病情分析看，该患者甲亢手术治疗是需要的，但不需要遭遇如此拙劣的医术，给病人一生造成严重的生活不便和痛苦。而术者还是一位可以称得起“学者”的专家。医学学识渊博只是具备“入道”基本素质，而临床医生的基本功，尤其舞弄“真刀真枪”的外科医生，没有十年八年紧锣密鼓的临床历练，即便成了学者，遇到具体临床问题也会手软心虚。临床学者有别其他学科学者的最大区别是实践性强和不确定性强。没有涵盖时间量的实践，缺乏心灵手巧的天赋，学问做的再大，也是纸上谈兵，做不到匠心独运。
道术乏陈：临床摸爬滚打几年以后的医生，尤其是内科医生，是一个容易让人产生自我感觉良好的职业，解除病痛病人感激涕零，听到的多是回访病人的赞许声。岂不知，许多诊疗效果并不完全取决于医生个人经验的付出：有些疾病可自愈；其他医生前期的诊疗铺垫；有些病人体质良好掩盖了医学处理的欠缺；病人获得良好暗示；有些病人碍于情面或取巧心理，对医生只敢报喜，隐晦报忧；更有些疾病解决了眼下病痛掩盖了更大的隐患。如果医生不善于冷静了解疾病的真实原因，汲取客观信息，或欠缺反思习惯，加之诊疗效果不佳者不再回诊，使医生缺失了总结教训的机会，这些都可能促使医生接受“单声道”的赞扬，得出自我医术不错的结论。
“痛风”这个古老的疾病，看似简单，却是一个评价相关专业医生是否“入行”，有无“入道”的试金石。少数痛风可以是单一疾病，规范处理（禁高嘌呤食物、止痛、降尿酸、碱化尿液）即是。但多数现代人高尿酸血症往往是能量代谢失衡的最早警示（基因调控水平上调的代偿过程）。医生是否根据生化验单读懂核心问题：是能量代谢失衡诱发了肝代偿过度抑或肾脏代偿不足；先导能量紊乱是嘌呤单一环节还是多位点代谢异常；后续代谢发展重灾区是糖代谢紊乱还是脂代谢紊乱；病人今后更大的健康威胁来自广泛血管病变还是某个脏器损伤；是医嘱病人限制总热卡(糖蛋白脂肪)还是仅限制高嘌呤食物；药物治疗是釜底抽薪的疏导还是扬汤止沸的强压，这些都需要医生从术和道的层面立体考量。
多数代谢紊乱没有痛苦，幸而高尿酸血症有个警示性症状，提示身体能量失衡的最早征兆。但疼痛往往把医患的注意力引导在尿酸本身。如果医生不理会它存在的背景因素，也能摆平病人一次次的痛苦，甚至不惜以进一步损害肝肾代偿功能为代价强力降尿酸，使治疗方向和目的南辕北辙。
道术俱佳：道术俱佳是相当难于做到的一种境界。许多因素限制了医生道术双重发展的空间。首先，限于自身学识、眼界和洞察力的高低，医生个人在生命范围内，难于达到对病人个体生命规律有完全符合真实情况的判断和处理，虽循证医学集更多人智慧延伸了医生视野，但也降低了个体医生的敏锐性。其次，医道和医术不能由医生自我完成：医生不可能支配病家遗传背景、文化背景和性格特征，而这些往往又是现代疾病的主要诱因和预后的决定因素。再其次，纵使医患双方达成了共识，现行医学指南和行为规范有时限制了更理想的治疗方案的实施。比如二甲双胍这个成熟的药物在多囊卵巢综合症（PCOS）和妊娠期糖尿病（GDM）的临床意义，就制约于现行指南。多囊卵巢综合症发病机制的复杂程度不亚于任何复杂病，但以能量失衡为诱因是多数多囊卵巢综合症各种复杂机制的先导病理和发展主线，由其诱导的高胰岛素血症又是派生PCOS相关病理如性激素分泌异常、稀发排卵、高雄体征、子宫内膜增生炎症甚至恶变、胰岛素抵抗、代谢综合征的元凶。二甲双胍可以通过纠正高胰岛素血症而改善PCOS的一系列相关病理。此时处于生殖障碍迫切要求生育的年轻女性，往往病理改变还没有发展到代谢紊乱程度，而现行国际和国内PCOS治疗指南都写到二甲双胍仅用于该类患者合并糖代谢紊乱之后的二线治疗，并没有从病因的角度根据具体病理分层处理，使许多需要得到简便有效医学处理的病人失去更合理的基础治疗。GDM也有类似的境遇。
医术是否精湛，还可以客观评判，医道是否高明，可能比较玄性。愚以为，临床医生的医道可体现于三个层面：
把握生命自我协调的生理之道-不妄为；
理解生命适应环境的变异之道-顺其为；
体会生命融入社会的人文之道-适可为。
（傅晓英，医院内分泌科主任，主任医师，我国著名内分泌专家。本文由作者授权独家刊载，转载请注明出处。）
