今天，内分泌君和你一起来看个病例吧。
病史简介
患者，女，67岁，因无症状甲状腺肿到家庭医生处就诊。血清促甲状腺激素（TSH）浓度37mIU/L（正常范围0.4-4.5），血清游离甲状腺素5.4pmol/L（正常范围10-21），与甲状腺机能减退一致。但是，患者无甲状腺功能减退特征。
颈部超声检查结果显示甲状腺呈弥漫性低回声肿大，无胸骨后延伸。血清抗甲状腺过氧化物酶（TPO-Ab）kU/L（正常范围35kU/L）。综合上述各项结果，诊断考虑桥本氏甲状腺炎。
治疗经过
予以左旋甲状腺素ug/d，2个月后颈部肿块变小，血清TSH水平恢复正常（1.2mU/L）。
4个月后，自觉颈部肿块迅速增大，并伴有固体食物吞咽不利、声音嘶哑和呼吸困难，就诊于急诊科。患者无吸烟史，既往有高血压，平时口服氨氯地平降压治疗。患者仍在口服左旋甲状腺素，TSH水平正常。
体格检查：吸气性喘鸣音，呼吸频率25次/分，氧饱和度94%。颈部大肿块10cm，右侧明显（如图1）。其他检查正常，未触及淋巴结肿大。颈部CT扫描显示甲状腺右叶肿大，梨状隐窝水平处气道狭窄。（如图2）。
图1.颈部大肿块，右侧明显。
图2.颈部CT扫描显示甲状腺右叶肿大（黄色箭头所示），梨状隐窝水平处气道狭窄（红色箭头所示）。
经诊断，该患者患有原发性甲状腺淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）亚型，Ann-Arbor分期IE期。诊断后立即给予多种化疗药物进行治疗，含高剂量泼尼松龙（CHOP-R治疗方案）。化疗开始后72h内喘鸣完全消失，7天后颈部肿胀完全消退，出院（如图3）。
图3.化疗7天后，颈部肿胀完全消失。
2周后声音恢复正常。第一个周期化疗2周后再次CT扫描，结果显示肿瘤体积显著减小，气管狭窄完全消退（如图4）。共治疗4个周期，每个周期间隔21天，治疗期间无并发症发生。随访期间，正电子发射x线断层扫描显示淋巴瘤完全消退，化疗结束后，计划进行颈部受累区放疗。
图4.第一个周期化疗后CT扫描显示肿瘤体积减小，气管狭窄完全消退。
精辟问题
1.患者初诊时甲状腺肿大的鉴别诊断？
简答：甲状腺肿大可以是良性病变、也可以恶性病变。最常见的原因是碘缺乏所致的甲状腺肿大。
甲状腺肿大时，可伴有甲状腺功能亢进或者甲状腺功能减退的临床，或可伴有血清生化学表现（或者两者兼而有之）。
2.甲状腺肿大时都需要进行哪些检查？
简答：甲状腺功能测定，颈部影像学检查。需行甲状腺细针穿刺细胞学检查来明确病变的良恶性。
详答：测定血清TSH评估甲状腺功能。如果TSH正常，提示甲状腺功能正常，则不需测定血清FT3和FT4；如果TSH水平升高，需测定FT4，明确亚临床甲状腺功能减退（TSH正常、FT4正常）还是临床甲状腺功能减退；如果TSH水平下降，则需进一步化验FT3和FT4，明确亚临床甲亢还是临床甲亢，包括T3型甲亢。
桥本甲状腺炎90%患者TPO抗体阳性，Graves病患者75%阳性，测定抗体对鉴别诊断非常有用。超声检查有利于评估甲状腺的大小、质地以及明确甲状腺结节，还可以在超声引导下进行活组织检查。
如果出现颈部压迫症状，需进一步行颈部CT或者MRI检查，明确甲状腺肿大的程度及对邻近组织的影响。甲状腺细针穿刺花费相对比较高，甲状腺出现单个腺瘤或者腺瘤大于1cm时建议进行此项检查。
3.第二次就诊时患者颈部出现肿块最可能的诊断？
简答：气道阻塞可由甲状腺良、恶性肿瘤，甚至甲状腺结节内出血。非甲状腺来源的颈部肿瘤也能引起气道阻塞。之前此患者被诊断为桥本甲状腺炎，因此甲状腺肿瘤的可能性比较大。
桥本甲状腺炎发生甲状腺淋巴瘤风险是一般人群的60倍之多。25%的病人可以出现严重气道堵塞，多发生于恶性淋巴瘤患者。桥本甲状腺炎患者发生乳头状癌的风险也明显增加，乳头状癌的发生主要归因于甲状腺功能减退后升高的TSH。
4.下一步需要进行哪些检查来明确诊断？
简答：紧急行颈部CT扫描、甲状腺细针穿刺细胞学或者肿块中心活组织检查对明确诊断非常重要。
如果患者颈部肿块迅速增大且伴有气道阻塞，恶性肿瘤的可能性非常大，因此快速诊断和及时治疗非常重要，防止出现危机生命的并发症。CT或者MRI扫描可以明确甲状腺肿大的程度，并了解肿块对颈部邻近组织的影响，及气道阻塞的严重程度。
5.如何进行治疗？
简答：甲状腺淋巴瘤伴有气道阻塞的治疗，包括ABC方案（airway开通气道,breathing保证呼吸和circulation维持循环），及时予以多种化疗药物或者局部放射治疗。
甲状腺淋巴瘤伴有气道阻塞的患者入住ICU病房，严密监护。如果气道阻塞加重，及时气管切开、予以心肺循环支持。包括高剂量糖皮质激素在内的化疗方案，比如CHOP-R方案（环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、泼尼松和利妥昔单抗）是治疗这类患者的标准方案。
本文来自丁香园内分泌频道。
内分泌君如何科室主任问：
桥本氏甲状腺炎的超声诊断和鉴别诊断有哪些，你能回答得出么？
