此文章由韩彦文、许琳琳、付梦琪整理发布，周艳芳主任审核。
我们先来看个病例，患者女，12岁，发现颈部肿大一周来诊，行甲状腺超声检查。
甲状腺声像图如下：
图1
图2
图3
图4
图1~4二维图像显示：甲状腺体积弥漫性增大，实质回声粗强不均，内弥漫散在点样强回声。
图5CDFI:甲状腺血流信号丰富。
图6PW：右侧甲状腺上动脉流速增高。
图7PW：左侧甲状腺上动脉流速增高。
颈部淋巴结声像图如下：
图8
图9
图10
图11
图8～11显示：双侧颈部均可见多个肿大淋巴结，皮髓质分界欠清，内可见沙粒样强回声。
甲状腺及双侧颈部淋巴结检查动态视频
依据上述声像图特点，老师您考虑什么病变呢？
我们的超声提示：
甲状腺弥漫性病变,双侧颈部多发淋巴结肿大
－－符合TI-RADS4c，弥漫性硬化型甲状腺乳头状Ca并淋巴结转移可能性大，建议进一步检查
双侧甲状腺上动脉流速增高－－建议甲状腺实验室检查
患者医院做了甲状腺全切+颈部淋巴结清扫术，手术也证实为弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌并双侧颈部淋巴结转移。
老师们，您们诊断对了吗？
我们的诊断思路：甲状腺体积增大，峡部增厚，实质回声粗强不均，CDFI:甲状腺血流信号丰富，上动脉流速增高，首先想到的是“桥本”或“Graves病”。常规扫查双侧颈部淋巴结，发现颈部淋巴结形态异常，实质内可见沙粒样钙化，否定了“桥本”或“Graves病”的思路，再仔细观察甲状腺实质，发现其内弥漫散在点样强回声，但未探及明显结节状病灶。患者又为青少年女性，故而考虑为“弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移”。
接下来我们一起学习一下弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌：
弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌（DiffuseSclerosingVariantPapillaryCarcinomaofthyroid）为甲状腺乳头状癌的一种特殊亚型，大约占所有甲状腺乳头状癌的1.8%。发病年龄10～57岁，女性多于男性，发病比例约4～6:1，多见于30岁以下青少年和儿童，也有文献提及最小发病年龄为5岁。比一般乳头状癌侵袭性强，常发生颈部淋巴结转移和肺转移，一般认为预后较一般乳头状癌差。
临床表现：
无特异性症状和体征，可有以下表现：
⒈颈部单侧或双侧肿大；
⒉咽喉部疼痛，少数可因颈部肿物压迫出现声音嘶哑、气促的症状；
⒊心慌、多汗、食欲亢进、情绪激动等高代谢症状。
病理特点：
组织学上肿瘤细胞比例少，大部分是纤维硬化组织和淋巴细胞浸润。表现为致密的纤维性硬化、大量鳞状上皮化生、片状密集的淋巴细胞浸润，大量的砂粒体以及小的乳头状结构弥散分布于扩张的淋巴管内。肿瘤可以累及一侧或两侧甲状腺，一般无明显肿块样结构。
因为弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌的病理特点，无论是穿刺细胞学检查还是在穿刺组织学检查都很容易误诊为良性病变，多易被误诊为“桥本”或“亚急性肉芽肿性甲状腺炎”。
超声表现：
1、甲状腺体积增大，单侧甲状腺或整个甲状腺体积增大，多在2倍以上，形态饱满。
2、实质回声不均，内可见疑似片状低回声区，边界模糊，但无明显肿块形成。
3、微钙化，钙化点约1～2mm，甲状腺实质内弥漫散在或局部簇状分布的点状强回声，呈“暴风雪”样钙化。
4、CDFI:病变区域内血流信号稀少杂乱。因弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌多伴有桥本的发生，病变区域可见较丰富血流信号。
5、转移淋巴结，多伴有相应侧颈部淋巴结体积增大，呈圆形或椭圆形，形态饱满，皮质增厚，皮髓质分界不清，或淋巴门消失，其内散在点状强回声或囊性变等。
鉴别诊断：
1、甲状腺乳头状癌其他常见亚型：其他亚型甲状腺乳头状癌多呈结节状改变，结节内常伴沙粒状钙化，与正常甲状腺有明显边界，而弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌侵及甲状腺全叶，无明显结节样病灶。
2、桥本甲状腺炎：为甲状腺的弥漫性炎性细胞浸润性疾病，甲状腺体积弥漫非均匀性增大，峡部明显增厚，实质回声弥漫性非均匀性减低，并可见广泛分布的条状高回声分隔，腺体呈“网格状”改变。鉴别点：桥本实质粗糙回声减低，而不伴沙粒体，急性期甲状腺内血流信号极其丰富，而弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌血流信号稀疏。但多数文献显示弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌多伴有桥本的发生，此时二者难以区分。
3、亚急性甲状腺炎：也是甲状腺内弥漫性病变，可累及单侧叶，多为双侧叶，病变区呈不均匀片状、或云雾状极低回声，但亚急性甲状腺炎病灶区无沙粒状钙化。
小结：
超声发现甲状腺弥漫性增大，内弥漫散在点状强回声，并颈部淋巴结结构异常、有钙化时，一定要想到弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌，特别是青少年！！此病侵蚀性强、转移早，尽早为患者做出明确诊断！！！
参考文献及相关连接
⒈燕山，詹维伟，周建桥主编.甲状腺与甲状旁腺超声影像学.北京:科学技术出版社,，-;
⒉岳林先，高手进阶：弥漫硬化型甲状腺乳头状癌，－1－16；
⒊傅先水，弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌，-08-29；
⒋傅先水张华斌，甲状腺弥漫性硬化型乳头状癌：声像图比穿刺病理更重要！-07-19；
5.杨蓓蓓，文献与病例学习：甲状腺弥漫型硬化性乳头状癌，-12-17。
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