版美国甲状腺学会（ATA）
成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌
诊治指南
目录：
O.摘要和引言
A.甲状腺结节指南
B.分化型甲状腺癌：初期处理
C.分化型甲状腺癌：长期处理和晚期肿瘤处理
D.未来研究方向
A.甲状腺结节指南
家族性滤泡细胞的低分化甲状腺癌人群中的甲状腺癌监测意义？
对于临床或偶然发现的甲状腺结节采用什么实验室和影像学检查方法进行评估？
甲状腺结节细针穿刺FNA、细胞学和分子检测的作用是什么？
细针穿刺取样的分子检测的原理是什么？
当细针穿刺细胞学结果不确定时，18F-FDGPET扫描对于良恶性病变的用途是什么？
当甲状腺结节的细胞学结果不确定时如何处理？
甲状腺多结节（2个或2个以上）如何进行良恶性评估？
甲状腺结节病人长期随访策略方法？
良性甲状腺结节的内科或手术治疗的作用？
妊娠妇女甲状腺结节如何处理？
甲状腺结节是甲状腺内、能由放射学检查与周围甲状腺组织清楚区分开的孤立结节。一些可触及的结节可能与明显的放射学异常不对应一。这种异常并不符合甲状腺结节的严格定义。超声或其他解剖影像学检查到、但不能触及的结节被命名为偶发结节或“意外瘤”。
不可触及结节与同样大小、超声证实的可触及结节具有相同的恶性风险。总的来说,只有直径大于1cm的结节需要被评估,因为它们具有更大的潜能成为有临床意义的癌。有时候,当具有可疑的超声征象、相关淋巴结肿大或其他高危临床因素,如儿童期头颈部放射线照射史,或一个或以上直系亲属甲状腺癌病史,也需要评估直径1cm的结节。小于1cm的甲状腺结节,即无恶性超声征象、也无临床可疑征象,极罕见病例也有可能导致将来的发病率和死亡率。这种情况可能性非常低,考虑到不利的花费效益比,试图去诊断和治疗所有的这种小甲状腺癌,以努力阻止极端罕见的结果,弊大于利。
总体而言,指南临床策略承认,大多数甲状腺结节风险低,许多甲状腺癌对人类健康危害极少并能够被有效治疗。
在具有滤泡细胞来源分化型甲状腺癌家族史人群中进行甲状腺癌筛查的作用?
（需要密切随访的情况）
推荐1：具有滤泡细胞来源分化型甲状腺癌家族史人群筛查可以更早诊断甲状腺癌,但是专家组不能建议支持或反对超声筛查,因为没有证据显示超声筛查会减低发病率或死亡率。(不推荐,证据不足)
基于以下证据,提倡对有肿瘤疾病风险的患者进行筛查:
a)患者确实有风险的明确证据;
b)家族性甲状腺癌的侵袭性比散发性甲状腺癌要高,这提示筛查导致的更早期诊断可能在临床上很重要;
c)筛查允许更早阶段的甲状腺癌被检出。
d)早期诊断影响后续结果,包括复发率和生存率。
流行病学证据显示,5%-10%的DTC患者具有家族聚集性,因此认为非髓样癌分化型甲状腺癌患者的家庭成员有风险。但是,在大多数家系中只有两名成员患病。家系中两个成员患病是否足够定义成一个真正的家族性疾病,而不是偶然联系,尚存争议。
Charke报道的概率估计启示,当只有两个直系亲属成员患病的时候,甲状腺癌是散发性的几率是62%。当患病直系亲属达三位或以上时,该几率降低。
相反,Capezzone等人的研究,通过统计调整将“随访不足偏倚”所致风险最小化,证明即使只有两个家族成员患病,甲状腺癌也会表现出“遗传预期”(geneticanticipation)的特征(与第一代相比,后代发病年龄更小、疾病更具侵袭性),这被认为是可能代表真正家族性疾病的独特临床实践的良好证据。
Moses等也发现了发病时间更早的这一特点。
Capezzone等人报道,家族性病例显示病情更重、预后稍差。
Ito等人报道家族性甲状腺癌多中心病灶出现得更频繁,但无病生存率和总体生存率与散发性病例相近。
据Park等人的研究,已经有父代发病的家族性滤泡细胞来源分化型甲状腺癌的患者,复发率较散发性患者要高，并且第二代又比第一代更高。
Maze等人例发现,不管家族成员患病人数有多少,家族性DTC比散发性更具侵袭性。
相反,Robenshtok等人发现家族性和散发性DTC患者诊断时分期、预后并无不同。直系亲属有患与DTC相关的综合征(例如：PTEN(磷酸酶和张力蛋白同源的基因)错构瘤综合征(Cowden病),家族性腺瘤性息肉病,Carney综合征,多内分泌腺肿瘤病MEN2,Werner综合征/早衰。根据综合征的不同病变,确保进行筛查。
目前还不能推测出筛查对预防或减少复发与死亡的影响,因为没有报导过对高危家族成员的于预筛查项目。具有家族性分化型甲状腺癌的患者应处处当心,并且把颈部检查当作日常体检一部分。同时也应小心前面提到过的甲状腺癌综合征：
PTEN(磷酸酶和张力蛋白同源的基因)错构瘤综合征(Cowden病),
家族性腺瘤性息肉病,
Carney综合征,
多内分泌腺肿瘤病MEN2,
Werner综合征/早衰
DICER1综合征
对于临床或偶然发现的甲状腺结节采用什么实验室和影像学检查方法进行评估?
血清TSH检测
血清甲状腺球蛋白监测
血清降钙素监测
18FDG-PET扫描
甲状腺超声
超声检查和细针穿刺的决策
基于超声特征的甲状腺结节诊断性细针穿刺的推荐
1.血清TSH检测
推荐2
初次评估甲状腺结节患者应该检测血清TSH水平。(强烈推荐,中等级别证据)
如果血清TSH低于正常值,应行甲状腺核素扫描(优选21)。(强烈推荐,中等级别证据)
如果血清TSH水平正常或升高,初次影像学评估不应行核素扫描。(强烈推荐,中等级别证据)
发现甲状腺结节后,应询问完整病史,并重点做甲状腺和邻近颈部淋巴结的体检。预示恶性的相关过去史包括：
儿童期头颈部照射史,
为了骨髓移植的全身照射,
儿童期或青少年期放射性微尘电离辐射暴露史,
家族性甲状腺癌,
或直系亲属患有甲状腺癌综合征(例如PEN错构瘤综合征(Cowden病),家族性腺瘤性息肉病,Carney综合征,Werner综合征/早衰,DICER1综合征,或多内分泌腺肿瘤病2型MEN2是甲状腺髓样瘤危险因素),
结节增长迅速和/或声音嘶哑。
提示可能恶性的相关体检发现包括：
声带麻痹、
颈部淋巴结肿大和结节固定于周围组织中。
发现任一径线大于1cm的甲状腺结节或18F-FDGPET显示弥散或局灶放射性摄取,均应检测血清TSH水平。
如果血清TSH低于正常值,应行核素甲状腺扫描以记录结节功能:
高功能(“热结节”,即结节放射性摄取高于周围正常甲状腺组织)、
等功能(“温结节,即结节放射性摄取与周围甲状腺组织相近)
或无功能(“冷结节”,即结节放射性摄取低于周围甲状腺组织)。
由于高功能结节很少藏匿恶性病变,所以如果发现高功能结节与所考虑结节对应,则无需细胞学评估。如果表现出明显的或亚临床甲状腺功能亢进症,则需要额外评估。较高的血清TSH水平,甚至在参考值范围内上限,与甲状腺结节恶性风险增加相关,也和甲状腺癌分期更晚相关。
2.血清甲状腺球蛋白测定
推荐3：不建议甲状腺结节初次评估常规检测血清Tg水平。(强烈推荐,中等级别证据)
血清Tg水平在大多数甲状腺疾病中都能升高,是甲状腺癌的不敏感和非特异性指标。
3.血清降钙素测定
推荐4：工作组不能建议支持或反对常规测定甲状腺结节患者血清降钙素。(不推荐,证据不足)
一系列前瞻性、非随机性研究已经评估过清降钙素检査的应用。这些数据提示常规使用血清降钙素筛查可能探测到甲状腺C细胞增生和更早期地诊断甲状腺髓样癌,从而可能提高总体生存率。但是,大多数研究依靠五肽胃泌素(pentagastrin)刺激试验提高检查特异性。美国、加拿大和其他一些国家没有该药,而且敏感性、特异性、测定方法、使用钙刺激的界值点(cut--offsusingcalciumstimulation)和成本一效益等问题还有待商榷。
两个回顾性研究表明,与历史对照组相比,常规检查降钙素后诊断的甲状腺髓样癌患者生存率改善,但是没能显示甲状腺髓样癌相关死亡数的降低。
一份成本一效益分析显示降钙素筛查在美国经济有效。但是,该分析中甲状腺髓样癌的患病估计包括甲状腺C细胞增生以及微小髓样癌,两者的临床意义不确定。
基于生存率数据是回顾性研究数据的特性,考虑到测定方法、北美缺乏五肽胃泌素、成本一效益分析的潜在偏倚等尚未解决的问题,工作组不支持也不反对将常规测定甲状腺结节患者血清降钙素作为筛查,尽管该建议还没达成统一意见。
但有一点已达成共识:一些亚型患者可能要考虑检测血清降钙素,因为血清降钙素增高可能改变诊断或手术方式(即患者考虑不行甲状腺全切,与PTC不一致的可疑细胞学结果的患者)。如果未经刺激的降钙素已经测定,并且其水平大于50~pg/mL,诊断MTC是常见的。
已经有新证据表明,测定甲状腺结节细针穿刺抽吸物洗脱液的降钙素值可能有助于血清降钙素水平稍提高(20~pg/ml)患者的术前评估。
4.18FDG-PET扫描
推荐5
18FDG-PET显像呈局灶性浓聚且经超声证实的甲状腺结节,甲状腺癌的可能性较大,凡直径1cm的此类结节均应行细针穿刺活检。(强力推荐,循证证据良好)
FDG-PET显像呈甲状腺弥漫性浓聚,且其超声表现及临床表现均符合慢性淋巴细胞性甲状腺炎者,无需行其他影像学检查或细针穿刺活检。(强力推荐,循证证据良好)
18FDG-PET成像方法正在逐步地应用于临床良恶性疾病的鉴别诊断中。虽然18FDG-PET显像可偶然发现一些甲状腺的异常浓聚影,但不建议将它作为评估新发甲状腺结节或甲状腺疾病的常规影像学方法。
18FDG-PET显像上既可表现为甲状腺内局灶性浓聚影,亦可表现为甲状腺弥漫性放射浓聚影;前者的发生率为1%~2%,后者的发生率为2%。
局灶性18FDG-PET摄取的情况最常见于甲状腺结节,此时可建议进一步超声检查以明确结节的解剖形态学改变。尤其重要的是,在PET显像中病灶对18FDG局灶性摄取的增加意味着恶性肿瘤的几率在加大,因此,建议对于直径1cm的结节进行临床评估和细针穿刺活检。对于FDG-PET显像阳性且直径1cm的结节,因为未达到细针穿刺活检标准(见推荐8),可采用超声检查进行随访监测,这与高度可疑恶性同时却尚未达到细针穿刺活检标准的甲状腺结节的做法相类似(见推荐24A)。最近的一项meta分析研究发现大约1/3(-35%）18FDG-PET显像呈阳性的甲状腺结节最终被证实为恶性肿瘤;并且恶性病变比良性病变具有更高的SUVMax平均值(6.9比4.8,P0.)。
相反地弥漫性FDG-PET摄取者多见于良性病变,如桥本氏病或其他弥漫性甲状腺炎。尽管如此,如果18FDG-PET显像提示甲状腺内弥漫性摄取,仍需及时行超声检查明确有无隐匿结节的存在。大多数甲状腺呈弥漫主摄取的患者在超声上也表现为弥漫性不均匀回声,这类患者无需进行有创性检查或者穿刺活检。对于此类患者,评价甲状腺功能似乎更有意义。
5.甲状腺超声检查
推荐6：对所有(已知或怀疑)甲状腺结节患者均应行甲状腺及颈部淋巴结超声检査。(强力推荐,循证证据肯定)
对可疑的甲状腺结节、结节性甲状腺肿或由其他影像学检查(例如CT、MRI或18FDG-PET显像显示放射性摄取异常增高)偶然发现的甲状腺结节,均应行诊断性甲状腺/颈部超声检查
