从急诊拥挤反思守门人观念！守门人观念是否正确？是不是它导致了基层门可罗雀？这里不谈政治正确，只谈事实真相！医院是谁的守门人？医院的，谁会愿意去找看门的看病。
让患者得到更合理的救治，医院花费更多的钱！美国早就提出过度拥挤的急诊科，很多患者在等待中死去，在等待中错过有效救治。。。。医院急诊科主任也发表过相同的看法。
这种现象与我们的初衷矛盾，但是守门人制度能救这种矛盾吗？能解救过度拥挤的急诊吗？从正面看，理想的角度看，可以；但是理想很丰满，现实很骨感，从逆向思维的角度看，不可能！但是有一点是正确的，强基层！扩大基层职能！
专业部分
甲状腺功能减退症(简称甲减)是由各科原因导效的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。甲状腺功能减退危象（hypothyroismcrisis，HC)，又称为黏液性水肿昏迷，是甲状腺功能低下失代偿的一种严重的临床状态，病情重，往往威胁患者生命，临床表现复杂，病史隐匿，易误诊误治。
[诊断要点]1.病史HC多见于年老长期未获治疗者。昏迷前常有乏力、倦怠、反应迟缓、怕冷、食欲不振、便秘、体重增加、声音粗哑和听力下降，少数患光昏迷前有情绪抑郁或胡言乱语，类似精神分裂症的表现。如果患者有甲状腺疾病、甲状腺手术、放射碘治疗或其颈部放射线照射或分娩大出血与休克的病史，或其他垂体与下丘脑疾病史则有助于诊断。2.临床表现特点HC见于病情严重的甲减患者，多在冬季寒冷时发病，诱因为严重的全身性疾病、甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药等。临床表现为嗜睡、低体温(35℃)、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失,甚至昏迷、休克、肾损伤危及生命。本病常有典型的甲减面容,如水肿、呆滞、唇厚、鼻宽、舌大、面色蜡黄、粗糙。全身皮肤发凉、水肿、、弹性差，头发稀、干、缺少光泽，眉毛少。多数患者甲状腺不大。约1/3患者有心界扩大或心包积液，心音低钝而缓慢。胸腔积液或腹水也不少见。常有肝大。四肢肌张力低,腱反射低或消失。
3.实验室检查血清促甲状腺激素(TSH)升高、TT4、FT4降低，为原发性甲减（由甲状腺腺体本身病变引起的甲减)，且TSH增高以及TT4、FT4降低降低的水平与病情程度相关。血清TT3和FT3早期正常、晚期降低。亚临床甲减仅有TSH升高,血清TT4或FT4正常。若TSH降低或正常,考虑中枢性甲减(由下丘脑和垂体病变引起的甲减)；做促甲状腺激素释放激素(TRH)刺激试验有助鉴别:静注TRH后，血清TSH不增高者提示示为垂体性甲减，延迟增高者为下丘脑性甲减，在增高的基值上进一步增高者提示原发性甲减。
[治疗要点]1.补充甲状腺激素首选L-T3静脉注射，每4小时10ug，直至患者症状改善，清醒后改为口服；或L-T4:首次静脉注射ug,以后每日50ug，至患者清醒后改为口服。如无注射剂可予片剂研细加水鼻饲.L-T~30ug，每4~6小时1次，以后每6小时5~15ug；或L-T4首次~ug，以后每日50ug，至患者清醒后改为口服。2.对症支持治疗①保暖;②保持呼吸道通畅，供氧，必要时行气管插管或切开，机械通气;③静滴氢化可的松~mg/d，患者清醒后逐渐减量;④纠正水电解质紊乱，但入水量不宜过多，以避免水中毒、低钠血症及心力衰竭的发生或加重;⑤控制感染;⑥积极治疗原发疾病。HC患者经上述治疗,24小时左右病情有好转，则1周后可逐渐恢复；如24小时后不能逆转，多数不能挽救。甲减患者,一般不能治愈，需要终生用甲状腺激素替代治疗。治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内。治疗的剂量取决于患者的病情年龄、体重和个体差异。首选左甲状腺素(L-T4),其半衰期为7天,吸收缓慢，每日晨间服药1次即可维持较稳定的血药浓度。长期替代治疗维持量成年患者约50~ug/d(1.6~1.8ug/kg)。儿童需要较高的剂量，大约2.0ug/(kg.d)；老年患者则需要较低的剂量，大约1.0ug/(kg.d)；妊娠时的替代剂量需要增加30%~50%;甲状腺癌术后的患者需要剂量大约2.20ug/(kg.d)。一般初始剂量为25~-50pg/d,每1~2周增加12.5~25ug/d,直至达到治疗目标。在老年和缺血性心脏病患者，初始剂量为12.5~25ug/d，每2~4周增加12.5~25ug/d，以避免诱发成加冠心病。补充甲状腺激素,重新建立下丘脑--垂体--甲状腺轴的平衡。一般需要4~6周，所以治疗初期，每4~6周测定激素指标。然后依据检查结果调整L-T4剂量，直到达到治疗目标。治疗达标后，需要每6~12个月复查1次激素指标。对亚临床甲减,在下述情况需要给予L-T4治疗:高胆固醇血症、血清TSH10mU/L。
科研前沿----文献速递
原发性甲状旁腺功能亢进症危象并原发性甲状腺功能减退症一例
余益民 刘鹏鹰阎德文罗国春
中华内分泌代谢杂志
0年10月第16卷第5期
患者,男,26岁。因反复双下肢关节疼痛,乏力伴恶心、呕吐1个月入院。患者平素体健。四年前体检时B超发现双侧肾结石,经服中药治疗后复查B超结石消失。近1～2年常感乏力,活动后出现双膝关节疼痛。近1个月来出现双侧髋、膝和踝关节疼痛,行走无力,活动后为著,伴纳差。近一周明显乏力,逐渐发展至不能站立和起床,并有恶心、呕吐,不能进水进食。治疗经过:入院后给予低钙饮食;口服中性磷酸盐溶液,每次10mL,每日三次;口服西米替丁,每次0.2g,每日四次;静滴生理盐水每日～mL;速尿40mg静推,每8小时一次;密盖息U,皮下注射,每日二次,并急诊血液透析。血钙降至3.27mmol/L,继续上述治疗2天。其间血钙反复升高达3.75mmol/L,于是密盖息改为持续静滴～U/日(5～10U·kg-1·d-1),共四天,血钙稳定在3.0～3.29mmol/L后,进行手术。术中见左侧甲状旁腺正常,右下极甲状旁腺肿大3.0cm×2.5cm,予行切除术。术后3小时血钙降至2.94mmol/L,第6天降至最低1.31mmol/L,伴口周麻木。病理报告:右甲状旁腺腺瘤(主细胞型),肿瘤组织核分裂多见,显示细胞生长活跃,不排除恶变可能。
讨论:
甲旁亢危象是一种严重的内分泌急症,死亡率高达60%以上,主要死亡于严重心律失常、脱水、肾功能衰竭等。本例原发性甲旁亢诊断明确,血钙反复高于3.75mmol/L,临床上出现脱水、胃肠道、精神神经症状、心电图有ST段明显缩短,甲旁亢危象可以肯定。术前临床上无甲减表现,但T3、T4、FT3、FT4、TSH呈典型的原发性甲减的表现,且术后替代治疗效果明显,也支持甲减的诊断。虽甲旁亢合并甲状腺髓样癌常有报道,但本例无降钙素增高,MRI、手术探查也不支持,术中所见甲状腺包膜完整,排除甲状腺受甲旁癌的浸润,故诊断不成立。本例原发性甲旁亢并原发性甲减机理不明,国外文献报道,原发性甲旁亢与甲状腺疾病是可在同一病人中共存,该文中有2例为原发性甲旁亢伴甲减。甲旁亢危象的治疗措施有:低钙饮食、静滴大量生理盐水扩容、间断速尿利尿、口服磷酸盐、血液透析、应用降钙素以及尽快手术,应用降钙素抢救国内报道剂量较小,本例应用密盖息(即鲑鱼降钙素)达5～10IU·kg-1·d-1静滴,每6～8h一次,持续四天,血钙下降较满意,未出现“脱逸”,也未见不良反应。
2型糖尿病患者高促甲状腺激素水平与胰岛素抵抗、氧化应激的关系
孟祥凤刘海霞，王学慧，李庆美，张奕，刘长山
医院；2.山东省潍坊市妇幼保健院
第25卷第8期中国现代医学杂志年3月
近年来，糖尿病与甲状腺疾病的关联备受 ［文献标志码］ Ａ
基金项目：国家自然科学基金资助项目（Ｎｏ：８１２７３００９）
１医院心脏科２天津医科大学基础医学院病理生理学教研室
临床心血管病杂志
亚临床甲状腺功能减退症的定义为：血清促甲状腺激素，ＴＳＨ）水平升高，游离甲状腺素水平在正常范围内。研究显示，亚临床甲状腺功能减退与冠心病、心力衰竭（心衰）及心血管病的风险增加有关，特别是对于ＴＳＨ水平高于１０．０ｍＩＵ／Ｌ的患者。成年人亚临床甲状腺功能减退症的发病率为３％～１８％，发病率与研究人群的种族、碘摄入量等因素有关。亚临床甲状腺功能减退症在妇女、老年人及碘充足地区人群多见；受
年龄增长影响，亚临床甲状腺功能减退症可见于１０％～１５％的６５岁以上老年人，并与老年人常见疾病如心血管病、肌肉、情绪和认知疾病有关。尽管亚临床甲状腺功能减退症的发病率高，在人群中筛查甲状腺功能与介入干预治疗的利弊在国内外仍有争议，综述亚临床甲状腺功能减退症与心血管病研究的最新进展，具有重要临床意义。
１亚临床甲状腺功能减退症的原因和进程
亚临床甲状腺功能减退症的最常见原因是慢性自身免疫性甲状腺炎伴有甲状腺过氧化物酶抗体增高（桥本氏甲状腺炎）。甲状腺抗体的检测有助于预测甲状腺功能减退的进展，因为长期ＴＳＨ和甲状腺过氧化物酶抗体增高发展为真正的甲状腺功能减退症的风险更大。人血清ＴＳＨ水平在１天中会发生变化，晚上水平最高，睡眠剥夺或运动均可影响ＴＳＨ水平。血清ＴＳＨ随着年龄而增加。导致持续或短暂的ＴＳＨ水平增高而游离甲状腺素正常的其他原因包括：重大疾病的恢复期、肥胖、肾上腺功能不全、促甲状腺激素测定问题（如异嗜性抗体的存在）、药物（如胺碘酮、舍曲林、锂、酪氨酸激酶抑制剂等）、慢性肾功能衰竭、中枢性甲状腺功能减退症，基因突变导致的ＴＳＨ受体灭活等。亚临床甲状腺功能减退症进展为显性甲状腺功能紊乱，平均每年进展率为２％～６％，亚临床甲状腺功能减退症的患者往往无症状，但临床表现以类似甲状腺功能减退的症状，如疲劳、虚弱、体重增加、不耐受寒冷和便秘等。女性风险更大，如果血清ＴＳＨ水平升高，出现或不出现甲状腺过氧化物酶抗体，进展为显性甲状腺功能紊乱的风险均很高。由于αＭＨＣ基因表达的减少和βＭＨＣ基因表达的增加，显性甲状腺功能减退症可导致心脏萎缩、心室扩大、心肌血流受损。
２亚甲状腺功能减退状态下的心血管功能心脏由胎儿期形态过渡到成年期形态有赖于
围产期甲状腺激素的增加。正常的甲状腺激素水平是维持成年人正常心血管功能所必需的。亚临床甲状腺功能减退患者心脏的结构和功能会有重要改变。在静息或运动时，心脏的收缩、舒张功能减弱，进而使心功能下降、生活质降低。亚临床甲状腺功能减退症与ＴＳＨ水平＞７．０ｍＩＵ／Ｌ的老年人，充血性心衰的发生风险增加有关。亚临床甲状腺功能减退症ＴＳＨ＞１０ｍＩＵ／Ｌ患者，其冠心病的风险性和死亡率增加。心衰可发生于亚临床甲状腺功能减退症ＴＳＨ＞１０ｍＩＵ／Ｌ的老年患者，心血管风险性高。心衰、心脏手术、心肌梗死的情况下，甲状腺激素的代谢会发生改变。
３亚临床甲状腺功能减退心血管疾病的风险亚临床甲状腺功能异常对心血管系统的影响
是近年来研究的热点课题。甲状腺激素可作用于心脏和血管，对心率及心肌兴奋性有影响。亚临床甲状腺功能减退症可以导致心脏的收缩和舒张功能受损，血管功能障碍以及血管僵硬度增加及内皮功能障碍。２００４年以来，几个前瞻性队列研究提供了亚临床甲状腺功能减退症和心血管疾病的风险之间的相互矛盾的数据。Ｍｅｔａ分析试图澄清这些矛盾的数据，并发现冠心病风险及冠心病死亡率中度增加，由于ＴＳＨ临界值和不同混杂因素的
调整而出现研究的异质性。包括５４２ ４９４例参与者的１１个前瞻性队列随访研究数据发现，亚临床甲状腺功能减退症ＴＳＨ水平较高的成年患者与冠心病和冠心病死亡率的风险增加相关联，特别是ＴＳＨ超过１０ｍＩＵ／Ｌ的患者比正常甲状腺功能个体发生心衰的风险性增加。甲状腺机能障碍对心脏影响的潜在机制与甲状腺激素对心脏作用有关。心血管系统是甲状腺激素特异的靶，心室肌细胞具有功能性ＴＳＨ的受体，通过ｃＡＭＰ／ＰＫＡ／ｐＣＲＥＢ信号通路可影响心室ＢＮＰ的分泌。ＴＳＨ水平达１０ｍＩＵ／Ｌ以上时心血管风险增加可以通过几种机制解释：①由于心动过缓、心脏收缩功能受损、左心室舒张充盈受损、全身血管阻力增加、舒张期高血压、动脉硬化的进展以及内皮功能障碍、Ｃ反应蛋白和同型半胱氨酸水平升高等效应，可造成ＴＳＨ水平１０ｍＩＵ／Ｌ以上的亚甲减患者心血管疾病的风险增加。ＴＳＨ在１０．０ｍＩＵ／Ｌ以上的亚临床甲状腺功能减退患者，早期舒张充盈速度增大，左心房压力增加、舒张功能不全ＴＳＨ水平增高的亚临床甲状腺功能减退与左室容量减少，心脏指数下降及血管阻力增加有关。②ＴＳＨ对内分泌系统有影响。研究表明亚临床甲状腺功能减退症患者总胆固醇增高、血脂异常。系统回顾１３个研究，甲状腺素治疗导致亚临床甲减患者的血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇降低。亚临床甲减与血压的关系尚有争议，５６例亚临床甲状腺功能减退症妇女与健康对照组相比，其收缩和舒张压升高，血清胆固醇和同型半胱氨酸水平升高，应用左旋甲状腺素介入治疗１８个月后恢复正常。
③其他可能的解释包括颈动脉内膜厚度增加、高凝状态、胰岛素抵抗、氧化应激和内皮功能障碍均可导致亚临床甲减患者的心血管风险增加。
３．１亚临床甲状腺功能减退状态下的心衰
临床研究表明亚临床甲状腺功能减退可能导致心衰。一项基于健康老龄化的人群４年的监测随访研究显示，ＴＳＨ水平≥７ｍＩＵ／Ｌ的患者（年龄为７０～７９岁）比甲状腺机能正常的患者发生心衰的风险性更高。在多因素分析调查中，ＴＳＨ水平在７．０～９．９ｍＩＵ／Ｌ之间的患者，其心衰的风险比是２．５８（９５％ＣＩ，１．１９～５．６０），ＴＳＨ≥１０ｍＩＵ／Ｌ的患者，其心衰的风险比是３．２６（ＣＩ，１．３７～７．７７）。在１２７例心衰患者中，５１例患者存在反复心衰发作。一项心血管健康研究中，对３０６５例年龄在６５岁及以上的个体进行了为期６年的跟踪调查，定期为其进行超声心动检查以明确其患有心衰的风险性，ＴＳＨ水平为１０ｍＩＵ／Ｌ的个体Ｅ峰值速度较高（在校正年龄、心率、性别、舒张期血压之后），这与心衰的发生相关联。在跟踪调查中，ＴＳＨ≥１０ｍＩＵ／Ｌ的患者与甲状腺机能正常者相比，其心衰发作的风险性增加，Ｅ峰速率增加同时伴有低射血分数。ＴＳＨ在４．５～９．９ｍＩＵ／Ｌ的老年人，其患有充血性心衰的风险性并未增加。
以上结果表明，对于老年亚临床甲状腺功能减退症患者，ＴＳＨ＞１０ｍＩＵ／Ｌ是其患有心衰的一项重要风险因素。近期通过一项关于６个前瞻性２０６８例亚临床甲状腺功能减退症患者的多元分析研究获得了证实，与对照组相比，ＴＳＨ水平较高的患者，其心衰发作的风险性也相应增加，同时ＴＳＨ＞１０ｍＩＵ／Ｌ的患者其患有心衰的风险性具有统计学意义。在该研究中，心衰的风险性是在排除已具有心衰的患者和已具有房颤的患者之后得到的。
一些研究建议将亚临床甲状腺功能减退症作为慢性心衰患者心因性死亡的危险因素。经由年龄及性别校正后，与甲状腺机能正常的对照组相比，患有持续性亚临床甲状腺功能减退症的患者其因为心衰而住院的风险性增高，风险比为４．９９。ＴＳＨ＞１０ｍＩＵ／Ｌ的３８例亚临床甲状腺功能减退症患者中，其心衰的发生率经由年龄、性别模型校正后，与甲状腺机能正常组相比具有统计学意义。
３．２亚临床甲状腺功能减退症与血压
亚临床甲状腺功能减退症与血压升高的关系尚有争议。调查发现５６例亚临床甲状腺功能减退症妇女与健康对照组相比，收缩和舒张压升高，血清胆固醇和同型半胱氨酸水平升高，应用左旋甲状腺素介入治疗１８个月后恢复正常。亚临床甲状腺功能减退症患者的心血管风险增加，其可能的机制包括颈动脉内膜厚度增加、胆固醇水平、炎症标志物、同型半胱氨酸增加、高凝状态、胰岛素抵抗、氧化应激和内皮功能障碍、全身血管阻力增加、激活血栓形成和血液高凝状态。亚临床甲状腺功能减退症患者甲状腺素替代治疗后颈动脉内膜厚度减少、动脉内皮功能改善。甲状腺素替代治疗使ＴＳＨ水平正常化可改善心功能，甲状腺素治疗减轻对年轻患者的缺血性心脏病有效，对７０岁以上的患者无效。
４筛查和治疗的建议
亚临床甲状腺功能减退症患者在医疗中的关键问题是这些患者是否应进行干预治疗。几个介入双盲对照试验，对亚临床甲状腺机能减退症的心血管疾病风险进行了评估，包括（颈动脉内膜－中膜厚度、血脂水平、身体质量指数）心功能，情绪障碍和认知障碍，表明甲状腺激素替代治疗对心血管疾病的风险，对改善血清胆固醇水平和心功能有益，但对临床预后的影响不清楚。因此对于亚临床甲状腺功能减退症的甲状腺激素替代治疗介入与否应个体化。如果ＴＳＨ水平＞１０ｍＩＵ／Ｌ的亚临床甲状腺功能减退，大多数专家建议治疗，尽管治疗的长期利弊尚不清楚。左旋甲状腺素是广泛应用的处方药，处方率正在上升。ＴＳＨ４．５～１０ｍＩＵ／Ｌ的患者，应每６～１２个月监测ＴＳＨ水平。瑞士内分泌学与糖尿病协会指南推荐：根据亚临床甲状腺功能减退症患者ＴＳＨ水平＞１０ｍＩＵ／Ｌ、出现甲状腺肿、抗甲状腺抗体、心血管病危险因素或冠心病、吸烟、血脂异常、临床症状、排卵功能障碍或不育、怀孕的存在推荐应进行个体化治疗。瑞士指南推荐在５０岁以上或已有冠心病的患者初始治疗剂量为每天２５μｇ，其他情况下左旋甲状腺素开始治疗应在每天５０～７５μｇ，目标是将ＴＳＨ水平降至正常参考范围。欧洲甲状腺协会建议的初始剂量为，老年人或心脏病患者每天在５～５０μｇ，其他根据体重调整初始剂量大约为每日１．５μｇ／ｋｇ。开始治疗之后３～６个月应复查ＴＳＨ。治疗风险主要与过度医疗有关，在亚临床甲状腺功能减退患者的甲状腺素替代治疗中，１４％～２１％与过度医疗有关。甲状腺素可能带来的不良后果包括心房颤动、心绞痛、充血性心衰和紧张、心悸等症状。过度治疗可能导致骨密度下降，骨折的风险增加。
５ 展望
与ＴＳＨ４．５～９．９ｍＩＵ／Ｌ的轻度亚临床甲减和亚临床甲亢不同，ＴＳＨ大于１０．０ｍＩＵ／Ｌ的亚临床甲减在老年人心衰中代表了潜在可修饰的危险因素，亚临床甲状腺功能减退症患者甲状腺素替代治疗后颈动脉内膜厚度减少和动脉内皮功能改善。甲状腺素替代治疗使ＴＳＨ水平正常化，可改善心功能。提示临床内分泌医生与心脏科医生的密切合作对确定最佳的治疗方案，对改善严重亚临床甲减合并心脏病患者的预后至关重要。关于亚临床甲减患者是否需要干预的争议，有研究建议考虑：大型前瞻性研究更全面地评估以阐明冠心病的风险和死亡率，以及治疗的有效性。最近亚临床甲减的老年人进行甲状腺激素替代治疗的随机对照试验正在欧洲４个国家（包括瑞士、苏格兰、爱尔兰和荷兰）５个中心研究进行，共有３０００名参与者，６５岁以上的持续亚临床甲减，
ＴＳＨ水平４．６～１９．９ｍＩＵ／Ｌ被纳入临床随机对照试验。由于目前在亚临床甲减的个人治疗策略方面缺乏最佳证据，如果ＴＳＨ水平＞１０ｍＩＵ／Ｌ,可能会考虑左旋甲状腺素替代治疗，但目前还没有直接的证据证明治疗的有效性，而血清ＴＳＨ水
平＜１０ｍＩＵ／Ｌ的个体不建议治疗，因为约有２０％的患者存在甲状腺素替代的过度治疗，亚临床甲亢的风险增加，并与房颤和骨折风险性增加有关。ＴＳＨ＞１０ｍＩＵ／Ｌ的相关证据可能会帮助临床完善治疗阈值。
颈动脉内膜中层厚度与亚临床甲状腺功能减退的Meta分析
张兆云，阿布力克木·吐尔地(新疆医院内分泌科
中国组织工程研究第19卷第2期–01–08出版
讨论
Discussion此Meta分析结果表明：亚临床甲状腺功能减可能是颈动脉内膜增厚的危险因素，因纳入文献研究结果之间存在显著异质性(I2=84.3%)，故采用随机效应模型对纳入文献研究结果进行合并，亚临床甲状腺功能减组与对照组颈动脉内膜中层厚度差异有统计学意义。敏感性分析的合并结果采用7项质量更高的研究，进一步证明了亚临床甲状腺功能减退患者的颈动脉内膜中层厚度高于对照组[加权平均差WMD=0.，95%CI(0.，0.)]。亚组分析中，在促甲状腺激素≥10mU/L的患者，亚临床甲状腺功能减与颈动脉内膜中层厚度更有显著性关联[加权平均差WMD=0.，95%CI(0.，0.)]。同时，亚临床甲状腺功能减退也与收缩压增高、三酰甘油水平、总胆固醇水平、低密度脂蛋白水平、空腹血糖水平等存在相关性。颈动脉内膜中层厚度作为动脉粥样硬化发展过程中最早累及的部位，其增厚与否是诊断动脉粥样硬化的早期标志，今年来诸多学者通过对内膜中层厚度的测量来预测冠心病发生的可能性。一般来讲，颈动脉内膜中层厚度每年增长6.5-10.1μm，如果每年增长超过0.03mm，则心血管事件风险明显增加。动脉粥样硬化初始时往往无症状，继而形成斑块、斑块破裂脱落、血栓形成。亚临床甲状腺功能减导致动脉粥样硬化的机制尚不十分明确，相关研究分析，可能机制为：①亚临床甲状腺功能减导致内皮源性一氧化氮生成减少，进一步导致血管舒张功能减退，血管内皮损伤。②亚临床甲状腺功能减可导致收缩压、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平偏高，进而影响血管内皮功能。③亚临床甲状腺功能减影响凝血因子功能进而导致血液高凝状态。进一步深入研究亚临床甲状腺功能减与颈动脉内膜中层厚度的相关性是有必要的。Meta分析属于观察性研究，本身受多种混杂因素影响而存在偏倚。检索文献的过程中，因一些纳入标准限制、研究结果不完整等，造成大量研究数据的流失。本研究通过大量搜集文献，并按严格的排除和纳入标准进行筛选文献，减少选择偏倚。同时采用Begg’s检验法评估发表偏倚，在一定程度上保证了结果的可靠性。但因目前国际上无统一的促甲状腺激素检测方法及亚临床甲状腺功能减定义的上限值，本研究纳入文献的促甲状腺激素水平是以均数或中位数分组的，这也会对研究成果造成一定程度的影响。
综上所述，亚临床甲状腺功能减退与颈动脉内膜中层厚度存在相关性，这可能与促甲状腺激素水平的提高、血脂异常、高血压有关。尽管存在明显的个体差异，去进一步评估此观察的结论，大样本量的前瞻性研究是有必要的。
甲状腺机能减退症并心包积液13例临床分析
施占立，高明俐
吉林医院综合外科
中图分类号:Ｒ．2;Ｒ．1+2
文献标识码:B中国地方病防治杂志年12月第30卷第6期
讨论
3．1甲减分类按发生部位可分为甲状腺性、下丘脑性、垂体性及周围性甲减等，以甲状腺疾病引起者多见。据报道甲状腺次全切除后引起的甲减，其发生率国外为4%～29．7%，医院术后随诊5年时为8．7%［2］;放射性碘治疗后引起的甲减，国外报道在
治疗后甲减发生每年递增，治后随诊5年为18%，20年为42%，国内也有类似报道。本组甲状腺部分切除术后为7．7%，与文献报道一致，病因以桥本甲状腺炎引起者居多，占9例(69．2%)，其次为原因未明的甲减3例(23．1%)，原因未明之甲减患者，推测其中一部分可能与以往患过亚临床甲状腺炎有关。3．2甲减合并心包积液与性别的关系男4例(30．8%)，女9例(69．2%)，男女之比为1∶2．25，以女性居多，平均年龄45岁左右。3．3甲减心血管表现及心包积液发病机理由于甲状腺素分泌不足，人体各器官均可受累，心脏受累更为常见，文献报道甲减的患者约70%～80%有心血管系统的临床表现
，表现为心脏扩大，心音低钝，心动过缓，心电图低电压，ST－T波改变等。本组胸闷、气短等症6例(46．2%)，心动过缓10例(76．9%)，高血压3例(23．1%)。典型变化为超声心动图提示13例均合并心包积液。其发病机理，目前认为系心包积液中含有高浓度的蛋白质，使毛细血管渗透性增加，局部粘多糖堆积，血浆蛋白大量涌至心包腔所致。缓慢形成的大量心包积液所引起的血液动力学改变并不多见。奇脉及心包填塞不常见，因为心包积液是缓慢产生的，罕见的心包填塞可致心衰，可通过临床表现、ECG及B超确诊，甲状腺激素替代治疗后，心包积液可在2～12个月内吸收。本组无心包填塞症病例。
3．4甲状腺激素替代治疗甲减性心包积液病人必须应用甲状腺激素替代治疗。替代治疗的甲状腺激素既可直接刺激心肌的腺苷环化酶激起类似儿茶酚胺的作用，又可间接加强心肌对儿茶酚胺的敏感性，对于长期已适应心脏低输出量的病人，由于代谢、耗氧量和心输出量的突然增加，有引起心律失常、心绞痛、心肌梗塞或左室衰竭的危险。因此治疗应从小量开始，每天10～20mg，年轻、病程短者可短期内足量替代，而老年人有心脏病者应缓慢递增，每隔1～2周逐渐增加10mg，同时检测ECG及有无冠状动脉缺血表现，个别病人始终无法足量替代。替代治疗为终身的，定期监测TSH、T4水平以调整剂量，应激时短期增加剂量30%～40%，同时还应注意有无肾上腺皮质功能的不足，亦应补充。少数病人可能停药。甲状腺片的剂量宜根据病情，视激素缺乏及个人耐受程度而定，酌情递增至基础代谢率达正常低值或T3、T4值在正常下限值，TSH在正常上限值时用维持剂量，维持量因人而异约60～mg/d。
甲减性心包积液用甲状腺激素治疗后，可使代谢增强，心肌的肌张力增强，间质水肿及心包渗出减少。中少量积液不必常规行心包穿刺抽液治疗。本组病例在甲状腺片替代治疗过程中，未发生心衰、心绞痛、心肌梗塞、心包填塞等现象，亦未需心包穿刺抽液。全部病例治疗3～9个月后，症状改善，心包积液吸收。
慢性心力衰竭患者甲状腺激素和心功能变化
钱荟陈润唯刘璟璐张明宇
哈尔滨医院心内科
〔中图分类号〕Ｒ54〔文献标识码〕A
中国老年学杂志年11月第35卷
讨论
CHF是心血管疾病致残或死亡的重要原因。CHF患者的神经内分泌明显改变，血清甲状腺激素水平明显变化。CHF时血清表现为血浆FT3水平降低，FT4水平降低或正常，TSH正常，rT3升高，CHF伴有血清甲状腺激素水平异常又称为正常甲状腺功能病态综合征(ESS)，CHF程度越重，T3和FT3水平下降越明显，rT3增高明显。ESS与CHF的严重程度相关，CHF合并甲状腺激素异常患者病死率明显高于未发生甲状腺激素变化者，FT3和rT3可用于判断ESS病态程度的指标，同时也可作为心力衰竭病情和预后特异且敏感的预测指标。
本课题结果与文献结果相似;同疗程下，与CHF心功能Ⅱ和Ⅲ级组比，心功能Ⅳ级的甲状腺异常、心功能参数与症状的改善程度略低，可能需要延长治疗时间继续观察。甲状腺激素对心血管系统的生理影响有以下几方面:(1)甲状腺激素可直接刺激心肌蛋白质合成，产生生理性肥厚，增强心肌收缩，同时通过直接改变α肌球蛋白重链的基因表达影响心肌舒张速率;(2)改变前后负荷，降低外周血管阻力，提高心输出量(CO)，给予正常动物T3可增加CO，降低冠脉阻力;(3)甲状腺激素可下调循环血的去甲肾上腺素水平，增高心肌细胞膜上鸟嘌呤核苷酸调节蛋白G水平，提高肾上腺素β受体的敏感性。CHF时也可改变甲状腺激素:(1)CHF为一种应激状态，该状态可增加儿茶酚胺、糖皮质激素分泌，抑制5＇脱碘酶活性，降低血清T3水平;(2)CHF因食欲减退，营养物质缺乏导致胃肠道不同程度黏膜淤血，继发性肝肾功能不全，导致各种蛋白质合成减少，影响脱碘作用，降低T3水平，增高rT3，另外，各器官的反复缺血缺氧可影响下丘脑、垂体分泌功能;(3)甲状腺激素的生理功能有赖于与细胞核中的T3受体结合，从而调节心脏特殊的基因表达和改变心功能，CHFT3受体显著升高，与T3具有较高的亲和力，从而也可导致血浆T3水平下降;(4)CHF常伴反复呼吸道感染，损害甲状腺，合成T3、T4功能降低，TSH不变;5)CHF时的各种细胞因子分泌增加，如肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)等释放可显著抑制T3。
另外，本课题中CHF越严重者FT3水平越低，rT3水平越高，外周血管阻力增加，心肌收缩力降低，减慢心率，EF降低，这种血流动力学和代谢的改变可减少机体代谢消耗，有利于能量节省，可作为代偿性保护性机制，但对于重度CHF病患是不利的，FT3与心功能严重程度呈负相关，rT3与心功能严重程度呈正相关，FT4和TSH与心力衰竭无关。本研究与文献结果相似。但也有研究认为甲状腺功能减退症与左室舒张功能减退有关但与左室收缩功能无关。笔者认为与纳入的病例较少或与白大衣高血压有关。CHF伴ESS的病生机制尚未完全明确，ESS可能是疾病严重性的标志，也可能是导致心血管功能损害的原因，近年甲状腺激素类似物用于治疗CHF短期疗效被证实是有益有效的，研究显示甲状腺功能降低的新生儿伴明显的心功能受损，采用替代疗法可显著改善甲状腺与心功能。但这类药物对CHF的长期疗效是否确切还缺乏明确数据，因此也有研究认为治疗时无需专门补充甲状腺激素，给予积极治疗心力衰竭，心功能恢复后血清T3水平逐渐升高，与本课题结果相似。
综上所述，CHF伴随甲状腺功能异常，FT3和rT3与CHF的血流动力学密切相关，可用于预测CHF的病理程度和评估预后，但是否能采用甲状腺激素类似物用于治疗CHF，还需进
一步的研究。
中药治疗甲状腺功能减退性心脏病临床分析
刘健彤，赵景深，肖玲
医院药学部2．吉林省地方病第二防治研究所;3．医院新民院区普外科
中图分类号:Ｒ．2文献标识码:B
甲状腺功能减退性心脏病(甲减心)是在甲减的基础上出现心脏扩大并有心电图改变，能排除其他心脏病且甲状腺激素替代治疗有效的一种疾病，由于甲状腺素合成、分泌不足或生物效应不足而引起心肌收缩力减弱，心排血量和外周血流量减少等一系列症状和体征。本症见于各年龄组人群，以成年人为多见，但老年人的相对发病率高于年轻人群。目前西医以甲状腺激素替代疗法为主，但对病情较重者疗效欠佳，尤其对伴有冠心病或其他心脏病的患者，甲状腺激素易导致心绞痛、心律不齐或精神症状发作。甲减心在中医属心痛、心悸、虚劳范畴。其发病机理主要有心阳不足，心神失养，脾肾阳虚等。由于患者体内甲状腺素缺乏，循环系统，神经系统处于功能低下状态，导致心肾阳虚。治疗原则应重点是益心气，温肾阳，健脾养血。甲亢患者经手术或同位素I治疗后，易出现甲减，其共同临床症状为易疲劳、形寒肢冷、心动过缓、心肌收缩无力、厌食、腹胀、便秘等;心电图可出现低电压、心肌缺血;血生化检验血清TSH增高、FT4降低。一般常规治疗多采用甲状腺激素替代治疗，目的是纠正甲状腺功能减退，改善心肌代谢障碍，使心脏病变得以恢复，永久性甲减者需终身替代治疗。发生心血管病变的多采用对症治疗，心绞痛可用硝酸甘油及其长效制剂对症治疗;心力衰竭可在应用甲状腺素替代治疗的同时加用洋地黄制剂，洋地黄在体内半衰期延长，加之心肌纤维黏液水肿，对洋地黄的反应改变，故往往疗效不佳又易中毒，需小量慎用;心包积液因临床症状多不明显，极少发生心包填塞症状，且用甲状腺素替代治疗后大多数能吸收消退，故一般不需穿刺抽液;高血压开始治疗阶段时慎用降压药，据报道单用甲状腺素治疗可使少部分患者血压恢复正常，在甲状腺功能恢复正常后血压仍高者，才考虑使用降压药治疗。中医中药的辨证施治在治疗甲减心方面，能有效改善患者临床症状，可综合调整患者机体各系统功能，使甲状腺功能及能量代谢显著改善，临床中在一般常
规治疗时可加用自拟中药方剂。自拟方剂:黄芪50g、党参20g、淫羊藿10g、巴戟天10g益心补气，温肾阳为君药;桂枝10g、白术10g、刺五加30g助阳化气，益气健脾，补肾安神为臣药;当归10g、川芎10g、陈皮10g、枳壳10g补气行气，理气和中消积为佐药。黄芪有显著强心作用，能明显提高心排血量，心脏指数，每搏输入量有显者心肌保护作用，增强心肌细胞对损伤的耐受力;党参有益气强心作用，使左心室收缩功能加强，心输出量明显增强，降低心肌耗氧量，改善心肌能量代谢;巴戟天有补益强状抗应激作用;桂枝、刺五加可改善疲劳、食欲不振，增强体力，改善脑力活动;淫羊藿能明显增加心脏冠状动脉血流量，改善心肌代谢，并可在分子水平调节细胞核的结构，促进调节DNA和ＲNA以及各种功能酶的合成。在临床应用中，如患者心电图显示心肌缺血明显时，可加三七粉5g、丹参10g，每日1付，30d为1疗程。患者服用后，甲减症状形寒肢冷、厌食、乏力、心动过缓等有十分明显好转，心肌缺血症状也有明显改善;因同时服用少量的甲状腺激素替代治疗，血生化检验TSH、FT4大都在正常范围内，因此中药治疗甲减心的疗效是确定的。
治疗用药方剂中以益补心气、温煦肾阳为主要用药原则，整体调整患者全身各系统功能，促进机体代谢功能。同时，重点调整、增强心肌收缩力，改善心肌供血供氧状态。促进肾脏功能，调节脾胃，有利消化吸收。因门诊患者大都是治疗甲亢后出现甲减，西药只能用甲状腺素类药物生替代性治疗。中药对整体调整效果是十分明显的，但目前尚未能证明某一种中药对甲状腺有直接作用，是否能够促进残留的甲状腺组织增生分化，还需长期研究观察。由于中药制剂服用不方便，价格较高，如长期应用，患者难以接受。因此，临床应用上，需要改变中药大方剂及各种饮片每日煎服饮用现状，以便患者长期、常规、比较方便治疗服用。
2年美国《甲状腺功能减退症治疗指南》节选
美国甲状腺学会甲状腺激素替代治疗工作组
DOI：10./nk060301 中图分类号：R.2 文献标志码：A
1LT4单药治疗是否可以作为甲状腺功能减退症的标准治疗?
1.1推荐左旋甲状腺素(LT4)是治疗甲状腺功能减退症(简称甲减)的首选药物，因其能有效地减轻甲状腺功能减退症的各种症状，长期应用经验证明LT4具有副反应小、依从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优点(推荐强度：强，证据质量：高)。
1.2机制背景甲状腺激素对人类生长发育起着决定性的重要作用，在成人的几乎所有器官系统的功能和代谢过程中起到至关重要的作用。甲状腺激素通过一个复杂并冗长的控制系统作用在特定组织，它包括甲状腺激素的分泌，血液运输，跨膜转运，激活与失活以及与核受体亚型及其共同调控信号的交互。
甲状腺功能减退的患者缺乏内源性甲状腺激素。LT4治疗甲状腺功能减退症的基本原理是利用外源的甲状腺素原(T4)在外周组织转换为活性代谢产物三碘甲腺原氨酸(T3)。这一激活转换过程需要通过两种酶来实现，1型脱碘酶(D1)和2型脱碘酶(D2)，3型脱碘酶(D3)同时参与了血清T4和T3的清除。目前没有临床化验指标直接评估脱碘酶的活性，因此我们通过基于甲状腺激素水平、放射性碘甲状腺原氨酸的动力学、数学建模、组织切片等方法来研究脱碘酶对甲状腺激素在人体内的平衡的影响。D1主要在肝脏和肾脏中表达，亦可在甲状腺微量表达。D1具有双重作用，既可以产生少量的游离T3(健康人大约24%的游离T3是由D1提供的)，又能从肝脏和肾脏中失去活性的T3和T4中转移碘来保存碘。值得注意的是，D1基因的表达是受T3调节的，因此甲亢时游离T3比例升高可以导致D1通路表达显著增加。丙基硫氧嘧啶(PTU)可以抑制D1的表达，这一机制解释了应用PTU治疗的一些益处。人类的许多组织中均已检测到D2的存在，它主要分布在中枢神经系统、下丘脑、甲状腺、心脏、棕色脂肪组织以及骨骼肌。D2的作用是将T4转换为T3，预计健康人大约60%的游离T3是通过D2途径产生的。D2在内质网中表达，产生的T3首先在细胞内经过长时间的聚集，构成核T3池，因此改变D2的活性可以导致甲状腺细胞内分泌组织特异性信号的变化。胞内分泌是指细胞内T4转化为T3引起的细胞特异性激素信号的调节。随后，经D2转化的T3离开细胞，使甲状腺信号在周围组织表达(旁分泌作用)并导致胞质T3池影响甲状腺信号在其他组织的表达。另一方面，D1停留在细胞膜似乎并没有改变细胞内T3浓度。在健康的成年人中，D3主要在大脑和皮肤表达，与D1和D2相反，D3是一种非活性的脱碘酶，它催化T3转化为T2(3′，5′-T2)将T4转化为rT3(rT3：3，3′，5′-T3)，因此D3的作用是清除T3。同D2一样，D3的作用具有组织特异性，它能够避免游离T3进入细胞核。在疾病状态，特别是低氧状态，D3可以广泛地表达在各组织中，导致T3的清除，同时促进组织特异性和全身T3的降低，这一现象解释了“非甲状腺疾病病态综合征”的发病机制。它是由于真正的甲状腺功能减退还是对疾病的适应状态所致尚不清楚。
长期以来，人们认为甲状腺激素是通过简单扩散进入细胞膜，但最近的研究表明甲状腺激素转运蛋白包括单羧基转运蛋白家族(MCT)和有机阴离子转运多肽(OATP)才是大多数甲状腺激素进入细胞的主要方式。因此，治疗期间需要达到特定的游离甲状腺激素水平，要比甲状腺功能正常的自然状态更高的血清T4水平和更低的血清T3水平以实现甲状腺激素转运蛋白的功能，使其调节细胞内的T3水平。MCT和OATP转运蛋白在肝、肾、脑、心脏等表达，其中MCT8和OATP1C1是脑中最重要的转运蛋白。甲状腺激素转运蛋白的突变构成临床上的一组相关的甲状腺激素信号传导通路的突变。临床文献讨论：直到20世纪70年代，甲状腺激素的替代治疗主要是干甲状腺制剂。而LT4成为20世纪下半叶的首选疗法的原因大致有3点。首先，年Kendall分离出了T4；其次，Chalmers等合成了T4以及它的更易吸收的钠盐形式；第三，成功地将人类的T4转化为具有生物活性的T3。甲状腺每天大约分泌85μg的T4。正常人每天大约分泌33μg的T3，T3大约80%(约26μg)由外周的T4转换而来，仅有20%(约6.5μg)来自于甲状腺直接分泌。目前普遍认为，尽管T4是甲状腺分泌的主要激素，甲状腺激素作用于外周组织主要为T3与其核受体结合，我们将T4定义为T3前体。健康人禁食后，LT4片剂的胃肠道吸收率可达到70%~80%。长半衰期(约7d)使得每日1次给药，便可以稳定血清T4和T3水平。应用LT4治疗给药4h后，血清T4及游离(F)T4水平会出现15%幅度的短暂峰值。此外，碘缺乏个体应用LT4治疗达到正常血清TSH水平，他的血清FT4通常会高于正常水平，血清T3正常或稍低于正常水平。通常在治疗开始后的6周(5~6个半衰期)左右，T4和TSH会维持在稳定水平。尽管没有LT4与安慰剂治疗甲状腺功能减退的随机临床试验，LT4或LT3的停用会导致甲状腺癌术后或被确诊为甲状腺功能减退的患者甲减复发是显而易见的。
2哪些因素可以影响甲减患者血清TSH达适当目标LT4需求量?
2.1推荐在决定LT4的起始剂量时，病人的体重，胖瘦，怀孕状态，甲减的病因、TSH升高的水平、年龄以及其一般临床情况，包括心脏疾病，都应该被考虑在内。此外，也要同时考虑最适合此临床状态的血清TSH目标水平(推荐强度：强，证据质量：中)。
2.2临床文献讨论很多因素都会影响到维持患者体内TSH正常所需的LT4剂量。大多数针对这一问题的研究为回顾性研究，也有一些是前瞻性的研究。这些数据的来源多基于回顾性或横断面研究，然而这些研究的结论通常是一致的。有一致的证据表明，实际体重、TSH目标(正常或不正常)、理想体重、甲减的病因、血清TSH升高的程度、怀孕和年龄可以影响剂量的需求。基于体重的影响，几乎没有内源甲状腺功能的甲减患者通常需要的LT4剂量为1.6~1.8μg/kg实际体重，虽然有研究估计一些患者可能需要2.0~2.1μg/kg更高剂量的LT4。两个研究表明，理想体重比实际体重能更好预测LT4的剂量，因此建议根据瘦体重来决定LT4的剂量。甲状腺癌患者为达到TSH受抑制的状态，通常需要更高剂量的LT4，达到2.1~2.7μg/kg。患者甲减的病因影响LT4剂量，很可能与剩余的有功能甲状腺组织的数量有关。相对于桥本甲状腺炎患者，因甲状腺完全切除术后的甲减患者通常需要更高剂量的LT4。接受过放射碘治疗的Graves甲亢患者可能对LT4的剂量需求变化较大，这取决于他们是否剩余有功能的甲状腺组织。治疗前的血清TSH也可能影响剂量需求。事实上，新诊断的甲减患者血清TSH升高的幅度可较准确预测病人对LT4的需求量，以使血清TSH能率先经连续两次调整被降到正常水平。女性甲状腺功能减退患者在妊娠早期通常LT4需求增加。残余甲状腺功能少的患者需求量更是大幅增加。为维持血清TSH水平正常而调整LT4剂量时，其替代剂量往往会因年龄的增加而减少。尽管前面提到LT4的吸收随着年龄的增加而减少，由此说明LT4剂量需求和年龄之间的关系是复杂的。与上述研究的一致性发现不同，一些研究也探讨了性别、绝经状态以及2型脱碘酶基因(DIO2)Thr92Ala多态性所产生的影响，但结果并不一致。3个研究报道了性别和绝经状态对剂量的影响。然而，尽管所有的研究发现绝经后的妇女需要更低剂量的LT4，对于男性所需的剂量却得出了不同的结论。一项研究表明，基于理想体重或超重程度模型下的剂量需求很好地阐明了性别差异的原因。该研究得出的结论是，性别对LT4剂量的影响并不能完全归于理想体重或超重程度的性别差异。与此相反，另外一项研究表明性别差异就是由于瘦体重的不同所致。
两个不同的研究探讨了脱碘酶多态性对达目标TSH水平所需LT4剂量的影响。其中一项研究表明，DIO2Thr92Ala基因多态性预示着需要更高剂量的LT4来维持甲状腺癌患者的TSH完全受抑。相比之下，另外一项大型研究则发现，此多态性对抑制甲状腺癌患者的TSH水平或维持桥本甲状腺炎患者中TSH正常所需的LT4剂量没有影响。因此，由Torlontano等进行的一项研究表明，由于T4向T3的转换减少相关的TSH反应降低导致需要更高剂量的LT4。但是，此理论可能无法通过以下事实得以支持，即FT4和FT3水平在上述两个基因型之间没有差异。没有数据表明这种多态性对垂体以外的脑组织仍具有影响。然而，垂体中高度富集D2，因此相比其他组织，它对D2酶相对缺陷更加敏感。鉴于两个研究的结果不一致，需要进一步研究探讨是否一个患者的基因表达真正能决定LT4的需求剂量。分析年龄对LT4需求量的影响，分析与年龄有关的变化并不总是按患者的体重和性别进行调整。在一项研究中，按体重进行调整后，老年患者需要较低剂量的LT4。在另一项研究中，将男性和女性分开后，只在男性中发现随着年龄的增长对LT4的需要量降低。另外两项研究表明，绝经后瘦体重的减少或是体质成份的改变导致随着年龄的增加LT4的需求减少。有趣的是，年龄超过65岁的体弱病人，如果他们因一系列伴发症而需使用了除LT4以外的其他药物时，那么他们需要维持正常的TSH水平而服用的LT4剂量按体重校正后明显低于年龄相当且仅使用LT4治疗的健康对照者。
3LT4治疗的最佳起始和调整剂量是多少?
3.1推荐一般甲状腺激素疗法中，根据患者血清中促甲状腺激素含量从低到高，使用甲状腺激素作为部分或完全替代。患者体重明显变化、年龄增长以及妊娠时应调整用药剂量，调整后4~6周检测促甲状腺激素水平。(推荐强度：强，证据质量：中)
3.2临床文献讨论有几种方法设定LT4疗法起始用药剂量。其中一个参考血清中TSH水平，当血清TSH水平显著升高时使用完全替代剂量(大致是1.6μg/kg体重)，而当轻度甲状腺功能减退时，比如TSH≤10mU/L或者患者只有SCH，使用较低的剂量(25~50μg)。设定用药量时，其他需要考虑的因素包括年龄和潜在并发症，这两个因素都倾向于降低日常的甲状腺素需求。一般相对于全体重，LT4剂量和(去脂)瘦体重更相关，这就解释了老人为什么需要较低的剂量。同时服用的其他药物也可能影响LT4需求量。计算(根据体重)得出的LT4用量可以直接应用于没有其他方面疾病的青年或者中年患者，不过很多专家建议老年患者和具有心血管问题的患者“低量起始缓慢增量”，因为担心造成急性心脏事件。然而，一组随机试验显示，通过多巴酚丁胺负荷超声心动图测试以及12和24周的自行车训练评估的无心血管疾病的老年甲减患者，可起始完全替代剂量。另外观察到给予全部药量的患者的甲状腺功能比使用低剂量的患者恢复的更快。但是症状减轻所用的时间没有区别，尽管症状评价在12周后进行的。这就使部分专家在临床实践上对老年患者在LT4治疗上缓慢起始的建议不被摒弃，因为看起来使用完全替代剂量的益处较少而造成的潜在心血管疾病风险较高，除非能够证明患者没有心血管疾病。已知冠心病患者应该总是以低剂量的LT4(12.5~25μg/d)开始，然后根据症状和TSH水平逐渐增加。因甲状腺癌或甲亢放射性碘治疗后导致严重甲减的患者，不需要“缓慢增量”LT4，因为他们近期都是甲亢或者甲功正常状态，仅经历了短暂的甲状腺功能减退。除外继发性(中枢性)甲减和罕见的外周甲状腺激素抵抗病例，以及测量分析中的干扰误差，TSH是用来调整LT4剂量的指标，TSH靶值通常在0.5~3.5或4.0mU/L。LT4剂量调整一般在起始甲状腺素治疗4~6周后进行，根据LT4半衰期，其水平已经达到平稳，并且此时TSH水平到了最低点。目标TSH值和患者的年龄和潜在并发症很相关。一般来说，LT4剂量调整幅度在12.5~25μg/d，或调高或调低取决于TSH的高低。如此4~6周循环测量TSH，并调整LT4剂量，直到TSH达到目标值。至此，再在4~6个月后测量TSH并每年复查其稳定性。LT4需求量因为甲减程度增大而增加，因年龄变大而减小，因体重减轻而减小，并因为怀孕而增加，另外很多其他因素比如同时使用的药物、肠道吸收水平不同和服药依从性等也会对需求量有所影响。有趣的是，LT4用量低的患者比大剂量用药的患者随时间推移TSH水平更稳定。
4LT4过量有哪些潜在的不利影响?
4.1推荐医源性甲状腺毒症引起的副反应包括心房颤动和骨质疏松。为避免这些后果，我们建议要避免甲状腺激素过量和低于正常的促甲状腺激素水平，特别是促甲状腺激素低于0.1mU/L，尤其是老年人和绝经后妇女(推荐强度：强，证据质量：中)。
4.2临床文献讨论不幸的是，基于其偏低的TSH水平，很多使用LT4的患者都存在过度治疗。在一项对接受LT4治疗的老年甲减患者的研究中，36%大于65岁的患者TSH水平偏低。在很多研究中超剂量的甲状腺素，特别是高到导致TSH水平低于0.1mU/L时，都和不良后果相关，特别是对老年及绝经后妇女的心血管系统和骨骼系统不利。例如在一项研究中，大于65岁且TSH水平低于0.1mU/L的患者(大部分都在使用LT4)，与甲状腺功能正常对照组相比，10年观察期中出现心房颤动的风险增加了3倍。在使用LT4的绝经后女性(但不是绝经前女性)患者中，骨密度降低和骨折的风险亦增加，特别是当血清TSH水平低于检测限时情况尤为严重。同研究中还发现，使用LT4至TSH低于正常，因心血管疾病、心律失常、骨质疏松而住院和死亡的风险比增加。针对分化型甲状腺癌患者，平衡低TSH水平的利弊本文不做讨论。
5共患的疾病(如冠状动脉粥样硬化)如何影响LT4替代治疗?
5.1推荐为了获得整体的临床治疗效果以及防止其他疾病的病情恶化，使用LT4时，应当考虑患者同时合并的其他基础疾病情况，例如动脉粥样硬化性心脏病(推荐强度：弱，证据质量：低)。
5.2临床文献讨论肾脏疾病和肝脏疾病：肝硬化或肾衰患者不需要做LT4剂量的调整。肾病综合征特点是大量尿蛋白流失，甲状腺素结合球蛋白(TBG)，甲状腺素转运蛋白和白蛋白从尿液中丢失导致了甲状腺激素的流失，因此甲减患者合并肾病综合征需要增加LT4的治疗剂量。心脏疾病：甲状腺激素治疗会增加心肌的收缩力和加快心率，并且可能导致严重冠心病患者发生心绞痛。正因如此应该开始给予患者低剂量LT4，然后逐渐增加剂量观察心绞痛的发展或其他心脏疾病例如快速性心律失常。由于β肾上腺素能阻滞剂的应用，大部分冠心病患者完全可以使用LT4进行治疗。如果患者LT4治疗之后仍然不能使血清TSH正常，那么也可以通过内科或外科的方法治疗冠心病。
胃肠疾病：见本指南中针对胃炎、腹腔疾病、胃肠旁路手术的讨论意见部分。
6如何制定老年甲减患者的LT4治疗方案?
6.1推荐一般情况下，LT4治疗起始剂量较低，剂量大小要根据血清中促甲状腺激素水平(TSH)而定。但要注意的是，正常老年人(65岁以上)血清TSH值较高，所以保持较高的血清促甲状腺激素值可能比较合适(推荐强度：强，证据质量：中)。
6.2临床文献讨论虽然目前一些专家对于老年人甲减的治疗仍然首选起始低剂量之后逐渐加量的方法，但是对于未患有已知心脏病或无重大心脏病危险因素的老年人(65~70岁)来说，LT4治疗可以从全剂量开始。在血清TSH水平正常的情况下，老年患者最终LT4剂量低于年轻患者，因为T4转换随着年龄的增加而减少，这是因为老年人的肌肉组织减少。然而，老年人也受其他因素的影响使LT4剂量接近于年轻人，比较常见的有：甲状腺激素吸收减低；使用配伍药物；同时其他的一些并发症可能也会减弱T4代谢下降的影响。
老年人更容易受到甲状腺激素超标的不利影响，尤其是心房颤动和骨质疏松性骨折，所以该人群要注意LT4剂量，以免造成医源性甲亢。截至目前，还没有发现专门用于LT4剂量调整的检测方法，所以临床判断十分重要。在老年人群中，除了T4代谢相关的低剂量要求外，血清TSH的目标值可能要提高，尤其是高龄老人(80岁)，因为正常人群中血清TSH水平会随着年龄的升高而升高。实际上，健康老年人血清TSH97.5%的置信区间的上限为7.5mU/L。有数据显示，TSH水平高于传统的普通参考范围(即0.5~4.5mU/L)的老年人的死亡率较低，健康指数较高。此外，也有资料显示过高的FT4水平与老年人的死亡率相关。但是另外一些数据表明心脏病患者(如充血性心力衰竭)亚临床甲状腺功能减退可能增加其病死率。目前还没有关于老年甲减患者LT4治疗的TSH目标控制值的随机对照试验。然而，基于目前的证据，将大于70~80岁患者的血清TSH目标值提高到
4~6mU/L。已知许多患者LT4治疗不足或过度，同时，85和85岁以上的老年人开始LT4治疗较年轻组更为多见，此外，美国的人口中老年人的占有率也越来越大，所以应该加大治疗监测。如果维持老年人LT4正规治疗困难，可以考虑让监护人或访问护士把每周所需的所有LT4片一次性给予(或者每周2次，每次一半)。那些丧失行为能力或需要监护的老年人的LT4治疗不在此指南范围内。然而，对于那些没有丧失自理能力的老年患者，其甲减治疗效果可能被忽视，应该给予重视。
7如何制定妊娠甲减妇女的LT4治疗方案?
7.1推荐明显甲减的妇女应该接受甲状腺激素替代治疗，其剂量要使促甲状腺激素值达到孕妇孕早期(孕前3个月)的参考范围。血清促甲状腺激素水平要在妊娠前半阶段(前20周)每4周进行1次评估，根据结果调整LT4的剂量，使促甲状腺激素维持在妊娠前3个月的特定范围。血清中促甲状腺激素也应在妊娠后半阶段(后20周)重新评估。对于已经服用LT4的妇女在每周正常剂量中附加2次额外剂量的LT4片，1周2次的额外剂量要分开服用，中间要隔几天，一旦确认妊娠要立即服药(推荐强度：强，证据质量：中)。
7.2临床文献讨论妊娠期甲状腺功能减退症的治疗必须考虑妊娠前3个月甲状腺生理条件改变和甲状腺疾病的病因。根据ATA妊娠期甲状腺疾病治疗指南所示，常规范围如下：妊娠早期0.1~2.5mU/L，妊娠中期0.2~3mU/L，妊娠后期0.3~3mU/L。包括Medici等的Generation研究在内的一些研究已经报告了更高的孕期TSH的参考范围，其提示种族多态性和饮食因素可能对甲状腺轴对妊娠的反应性起重要作用。甲状腺激素免疫测定法可以进一步确定甲状腺状态，但其受妊娠期生理变化的干扰。这些生理改变包括TBG和非酯化脂肪酸升高，白蛋白降低。液相色谱串联质谱(LC/MS/MS)方法可以消除这些干扰因素，但是这些方法既耗时又昂贵。随着LC/MS/MS实验的推广可能会增加患者的接受度、降低成本。LC/MS/MS可能会提高FT4测量值的精确度和可靠性，同时ATA妊娠期甲状腺疾病的诊断和治疗指南也推荐这种方法。
临床甲状腺功能减退症(OH)可增加孕产妇并发症的发生率，包括生育能力下降、流产或死胎，高血压及产后出血的风险也会增加。此外，OH会增加胎儿或婴儿的并发症，包括早产、胎儿出生体重低和不可逆性认知障碍。对孕前已经接受甲状腺功能减退症治疗的妇女LT4替代治疗应该继续使用，在妊娠期间发现OH之前没有使用LT4治疗的患者应该开始LT4治疗。理想情况下，孕前为使TSH水平低于2.5mU/L应增加LT4剂量。妊娠前服用LT4的妇女，可在当前LT4剂量基础上每周增加2片。妊娠期间一般在调整甲状腺激素剂量时，每4~6周查1次甲状腺功能，以确定是否应该调整LT4剂量，至少在孕早、中期应该这样。妊娠后期甲状腺功能也应重新评估。近70%的女性LT4剂量比预计的要增加30%或以上。孕妇甲状腺功能减退症的恰当治疗可以改善产妇和新生儿婴儿的结局。但是，也有LT4治疗延迟却没有出现神经发育差的情况：Downing最近报告了1个病例，1位甲减母亲在妊娠早期未接受甲减治疗，在妊娠后期甲状腺功能达到正常，其所生3个孩子的认知发育与没受母亲甲减影响的兄弟姐妹相比几乎没有差别。分娩后LT4的剂量要回到妊娠前的较低水平。
8如何制定婴幼儿临床甲减的LT4治疗方案?
8.1推荐婴儿一旦新生儿筛查结果阳性，就应该开始甲状腺素替代治疗，根据确诊的检查结果确定LT4剂量，起始剂量为10~15μg/(kg·d)。严重的先天性甲状腺功能低下症的婴儿需要的剂量更大。治疗的目标是维持血中甲状腺素值位于小儿参考范围的中上水平，血清促甲状腺激素位于儿童的参考范围的中下水平。治疗目标是治疗开始后大约2~4周使血清甲状腺素接近正常。一旦确定合适剂量，在第一年必须每1至2个月检查1次血清促甲状腺激素和甲状腺素水平，之后随着孩子年龄增长，随诊时间可以延长(推荐强度：强，证据质量：高)。推荐：所有临床甲状腺功能减退症的儿童都应接受LT4替代治疗，使生化指标达到正常，同时改善他们甲减的症状和体征(推荐强度：强，证据质量：高)。
9如何制定儿童亚临床甲减的LT4治疗方案?
9.1推荐在亚临床甲减的儿童中，考虑到LT4替代治疗的低风险性，很多临床医生认为，通过治疗以规避其影响生长发育的潜在风险是合理的。当促甲状腺激素在5~10mU/L时，通常不推荐治疗。对于促甲状腺激素10mU/L且体征及症状与原发性甲状腺疾病一致的患者，伴有或不伴有危险因素的进展，LT4替代治疗可能是合理的。(推荐强度：弱，证据质量：低)
9.2临床文献讨论亚临床甲减儿童的管理和成人相似；然而，由于神经认知发育和生长发育需要正常甲状腺功能的发挥，他们之间又存在独特的差异。其中一点反映为，在甲状腺激素替代治疗中，相较于成人，儿童和青少年的激素剂量基于体重的要求增加。随着孩子从儿童期到成人期，甲状腺激素替代治疗剂量减少，新生儿剂量为10μg/(kg·d)，1岁儿童剂量为4~6μg/(kg·d)，内分泌系统成熟完善后，成人平均剂量为1.6μg/(kg·d)。
甲状腺发育不全是临床甲状腺功能减退症最常见的病因，影响大约1∶0至1∶新生儿。虽然目前对LT4最佳起始剂量没有达成共识，但标准剂量或低剂量被定义为5~10μg/(kg·d)，大剂量方案为10~15μg/(kg·d)。一篇总结了14个队列研究共计例患者的综述报道，在1到14岁的人群中，LT4治疗的起始剂量和标准化平均智商或发育商分数没有关联。然而，也存在矛盾的数据，一些报道显示高智商与高起始剂量具有相关性。虽然争议仍然存在，但目前达成的合理共识认为，诊断为临床甲减时(TSH达最高水平)病情的严重程度和恢复到甲状腺正常功能(TSH和T4)的时间，比起始剂量对神经发育结果的影响更大。除了TSH升高的程度，股骨远端平片也可以帮助确定甲状腺功能减退症的严重程度。足月儿骨核直径3mm且出生1年内精神运动迟缓，与临床甲减的严重性相关。在初始治疗中，甲状腺激素在2周内恢复到正常水平可获得最佳效果。据报道，起始剂量5~10μg/(kg·d)需要2~3周使T4水平达正常，如8μg/(kg·d)则需要6~8周。根据最初TSH和T4缺乏的程度调整剂量可能是最有效的方法。在应用LT4治疗的临床甲减患者中，对适当LT4治疗的进一步研究已明确。虽然LT3向LT4转换增加带来的风险或益处还没有被充分研究，但对患者TSH持续性升高的亚组的研究表明，LT3的增加可使TSH正常化，尽管他们的T4波动于正常范围的中到上限。在美国，还没有能制造稳定浓度LT4悬浮液的液体剂型和混合配方。为了提高依从性，LT4应该在每天的同一时刻用勺给药，将药物碾碎并与水混合，避免与豆制品或母乳混合。年长的儿童可咀嚼或吞咽药物。大豆、铁、钙和婴儿绞痛滴(聚二甲硅氧烷)会减少对LT4的吸收，应避免一同服用。治疗的目标是维持T4水平波动于正常范围中到上限，TSH正常范围中到下限，最好介于0.5~2mU/L。一旦基于TSH和T4正常化的合适剂量被确定，在出生第一年每1~2个月需监测T4和TSH，随着年龄的增长，监测次数可适当减少。美国儿科学会推荐，应密切
