有一则年的八卦新闻，说是国民大叔吴秀波和女神汤唯在后海被人抓拍，外界硬说是二人之间有绯闻，虽然事后证明子虚乌有，但足以体现人们的「关联性思维」无比强大，不注重内在的逻辑因果关联，只凭外在联系就做出结论。
我是搞神经科的，现在回到临床，其实这种类似的「关联性思维」在疾病诊断中非常常见，它在解决现实性问题当中发挥了重要的作用，但是「尽信它不如无它」，我们还是要保留质疑的态度，用更加理性的眼光来看待它们：为我所用，不为所执！
临床中我最质疑的「关联性诊断」莫过于桥本氏脑病了，桥本氏甲状腺炎+脑病=桥本氏脑病，如果没有充分的证据支持，不就是吴秀波+汤唯=绯闻么？
桥本氏脑病（HE）最早于年报道，主要用于定义临床和免疫学指标有共性的一类病人：即认知功能障碍、精神异常和癫痫（临床）+血清甲状腺抗体的病人。
从这个诊断诞生伊始，桥本氏脑病一直处于一个「模糊」的境地，目前尚无一个公认的诊断标准，有学者提出的诊断要点包括：1.脑病表现：意识水平下降或；认知功能下降；2.血清甲状腺自身抗体异常升高；3.脑脊液排除各种病原体感染。如患者对激素反应良好则更支持此诊断。在Pubmed上搜索迄今共有专门相关的论文篇（截止.11.28），对于其免疫机制的研究寥寥无几，而且后继无人重复。
从发病机制上而言，现状公认HE是一种免疫介导性疾病，如果从诊断名称的字面来了解，应该是与桥本氏甲状腺炎有关，进而可能与抗甲状腺过氧化物酶抗体或抗甲状腺球蛋白抗体有关。
然而，HE的免疫病理机制一直没有太大突破，尽管有文献报道抗甲状腺抗体能够透过血脑屏障、能与小脑星形胶质细胞结合、能在病人的脑脊液中测出，但基本是以一种「伴侣」角色出现的，并没有直接证据表明抗体本身可以致病。
相反，可以找到诸多不利因素挑战甲状腺抗体在HE中的作用：首先，Grave’s病中可以测到甲状腺抗体，但患者并没有脑病症状；其次，甲状腺抗体在普通人群中的检出率非常高，是HE在人群中发病率的数百-数千倍（据报道甲状腺抗体在人群中的阳性率可高达15%-20%，而HE的患病率毛估估是2/,）；第三，HE血清中的甲状腺抗体滴度与病情无明显关系；第四，抗体之王----系统性红斑狼疮可有包括甲状腺抗体在内的多种抗体，但并没有HE典型的症状。由此可见，粗暴关联甲状腺抗体与脑病显得有点站不住脚了。
更为重要的是，对一种抗体介导的自身免疫病进行认定是有标准的，让我们回到本科的免疫学知识，作为一种特异性抗体介导经典自身免疫病的界定，必须满足以下条件：1、有自身抗体；2.能通过被动免疫使动物患病；3.能通过主动免疫建立动物模型。要确立HE的正统地位，恐怕还差的远吧！
好了，我们现在换一个思路，从另外一个故事讲起。
那是在5年前的任何一天，任何国家地区的神经科收治一名急性起病的认知功能、精神障碍病人入院，查血清TPO明显增高，使用激素治疗后症状很快好转，因此诊断为桥本氏脑病，这个大家可以接受吧？
然而，从5年以后，大家在急性脑病/脑炎的诊断谱中多了一个NMDAR脑炎，并进一步发现了其它的可以导致脑炎的神经元抗体（AMPAR、LGI1、Caspr2、GABA和GluR抗体），它们介导的脑炎相继被报道阐明。如果上述这些自身免疫性脑炎同时合并血清甲状腺抗体滴度增高，我们在10年前会诊断什么呢？估计都是桥本氏脑病吧！
从这个故事可以看出，桥本氏脑病最终要成为一个符合宇宙真理的诊断估计是不太可能了，它只是一个过渡性诊断实体，将会随着其他自免脑的不断发现而逐渐烟消云散。
现在，对于一个拟诊急性脑炎/脑病的患者，热爱桥本氏脑病的同行们又得多出一堆自免脑的鉴别诊断了，但这个工作从理论上是做不完的。因为神经元表面受体不计其数，理论上有非常多的抗体。最近又报道了新型自免脑----DPPX抗体介导的脑炎，有学者在Neuology上撰文对DPPX抗体影响小肠和神经元的机制作了报道研究。
本篇随笔所要表达的重点有：
1.注意诊断的分层（包括描述性诊断、实验室诊断、影像学诊断、病理诊断和分子诊断，随笔26已经阐述）；
2.用「关联性思维」定义疾病诊断不要入戏太深，因为我们看到的只是表象，背后隐藏的病因需要挖掘研究；
3.诊断的实质是运用现有科学知识和临床信息对病人病情合理的解释!
参考文献：
1.DeLeuN,UnuaneD,PoppeK,VelkeniersB.SeizuresandpostictalstuporinapatientwithuncontrolledGraveshyperthyroidism.BMJcasereports;.
2.KirshnerHS.Hashimotosencephalopathy:abriefreview.Currentneurologyandneurosciencereports;14(9):.
3.MannAP,GrebenciucovaE,LukasRV.Anti-N-methyl-D-aspartate-receptorencephalitis:diagnosis,optimalmanagement,andchallenges.Therapeuticsandclinicalriskmanagement;10:-25.
4.PyzikA,GrywalskaE,Matyjaszek-MatuszekB,RolinskiJ.ImmunedisordersinHashimotosthyroiditis:whatdoweknowsofar?Journalofimmunologyresearch;:.
5.PiepgrasJ,HoltjeM,MichelK,etal.Anti-DPPXencephalitis:pathogeniceffectsofantibodiesongutandbrainneurons.Neurology;85(10):-7.
本文系医院神经内科赵重波教授原创，转自神经科的那些事，感谢授权。
编辑：程培训
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