甲状腺中西医认识及治疗的点滴经验二

再给大家讲一下,甲状腺结节的冷和热跟什么有关,跟什么无关。

一、甲状腺冷热跟结节的大小无关系,直径小于1.0的结节中,恶性的并不少见。

二,跟是否可以触及无关。应该说有三分之一的结节能触及,有三分之二的结节,要靠影像学发现,所以跟能触到、触不到是无关的。

三,和单发、多发无关。很多患者包括我们同行,都认为单发不好,多发就没事。实际是无关的。最后一条,他是否跟囊性变有关。很多人认为,囊性变的就是良性,实性变的是恶性,这可不见得。

刚才有人问到Grave眼,那我就讲讲Graves。Graves是甲亢疾病中常见的类形,主要有凸眼征,尤其是单侧突眼临床意义比较大。因为双侧的比较好治,单侧的不好治。它的发生跟整个轴的兴奋有关系,它的减退却跟这个轴没有任何关系。我们早期一些资料认为单侧Grave眼就是亚临床的甲亢,实际工作中没有发现这个特点。他的TSH是正常,T3,T4是正常的,出现单侧GraVe眼之后就迅速逃逸了,(缺失)内分泌系统的影响,就是不再受这个轴的控制,而单独存在。这主要是因为它受眼球后部结缔组织及抗原抗体复合物的影响,而引起的纤维样的增生,其实他早期就是一个眼底的水肿,很好冶,但后期的增生我是当脑瘤治的,中医治疗要比西医效果好。

我治过的一个病人,14岁小女孩,Grave眼。来诊时,一侧眼睛不能完全闭合,睡觉时要盖油沙条,很痛,局部充血也很严重。当时西医告诉他照放射线,使它萎缩。但是放射线会刺激眼睛影响视力,导致失眀,有的人可以直接失明,而且放射线会影响月经等性腺轴发育。这个孩子我接手的时候,先做了一个中医急症的处理,就是在太阳穴附近,做了芒刺放血。做完二十分钟之后,眼部的充血明显减轻,眼压降低了,而且孩子自述不疼了,明显看到出血往下降。大家可以试试。临床来找中医看Grave眼的,一般都是化验单都平下来了,也就是都沉寂了,除了眼睛,都是一个阴性的表现。所以这种患者,我一般都是以麻附细辛汤为主的,加五子:菟丝子、决明子、车前子、曼荆子、葛根。

葛根,我是跟西医学的,认为它最大好处是扩充椎动脉。大家都知道,脑部的血有三分之二,来自椎动脉。所以头项部的疾病我常常加葛根。这个孩子治疗大约半个月左右,眼睛就可以闭合了,不需要油沙条了。三个月左右,眼睛两边就对等了,也没有复发。所以大家再遇见单侧Grave眼的患者,可以试试我的方法,就是用麻附细打底,当脑瘤来治。这个方法是来自山西高允旺老师。我看建民老师发的甲减的方子了。我临床以温脾阳,以益气温脾为主,加一些消导的药,极少给泻药。如大黄,番泻叶等我从来不给。因为这些患者表现的基本都是脾肾阳虚,寒凉象。

患者有感冒的,大家要注意有亚甲炎或急性甲状腺炎的存在,这种患者往往被忽视。我曾经管过一个患者,医院胸科转来的。患者发烧己经一个半月了,她双侧的颈部淋巴结反复肿大,痛疼,当时按急性淋巴结炎收入的,反复用抗生素效果都不好,高热和体温正常交替出现,但是没有查到菌血症和毒血症。胸科给她切了三个淋巴节,怀疑结核什么的,也没有发现。来了以后,我给她平压的时候,因为她甲状腺不是很大,但是有明显的压痛。治疗用的就是常用的经方葛根汤,加了大剂量的公英。我平常有甲壮腺的急性炎症,还有乳腺的急性炎症、增生的时候,我喜欢用公英。当时用了80克的公英,30克连翘。为什么用了这么多的连翘,不仅因为连翘它有散结的作用,还有因为这个患者她用了一个半月的抗生素,她的胃已经打坏了,连翘和胃的功能非常好。如果大家觉得连翘比较贵呢,胃又不是很重的话,大家还可以试一下另一个比较好的和胃药生麦芽。我平时也非常喜欢用生麦芽。因为生麦芽疏肝消肿的能力很好。而且生麦芽对胃(脾?)升发的功能也很好。尤其是抗生素用多了的妇女、孩子,用上生麦芽脾气好了,睡觉也好,胃口好了自己主动找食吃。

讲一下甲状腺的慢性心衰吧,因为急性的大家都会治。慢性心衰我遇到了几例,它的特点与其他的心衰不一样的地方是:心腔比较大,脉压差比较大。这种患者表现为脾肾阳虚,怕冷,并且极度的疲劳。这种患者我用的一般都是附子理中汤。一般都是红参、高丽参这一类。附子的量我给的比较大,附子一般30起。这种患者有个问题,因为他胸腔大,脉压差大,常常有栓子。曾经有一个患者,二十多年的心衰,治愈以后心腔壁上有很多栓子,在心衰也完全纠正的情况下,过了半年多,出现梗塞,突然发生。所以患者心衰纠正以后,要看一下心室腔壁有没有栓子附着,如果有阿斯匹林建议常给。

建民老师也用连翘止呕啊。那既然建民老师在,您能不能说一说甲状腺性的相关肾方面的内容。因为我觉得这块,你讲的会更好。我先开一下头吧!甲状腺相关肾的患者,我最早接触的都是减肥的患者群,第一个看到的是一个舞蹈学校的小孩子,19岁。因为教练说她有点婴儿肥,所以就左网上买了减肥药,这个减肥药里面有大剂甲状腺素。那么甲状腺素是高代谢的,所以减肥很迅速,但是影响了甲状腺轴。引起了一个一过性的甲减,因为她是突然减药了,所以出现一个一过性的甲减和一个免疫性的甲状腺炎,还引起了一个相关性的肾病。来诊的时候,患者是大量的蛋白尿。我当时在西京,我们当时百思不得其解,这孩子没有其他的引起肾脏疾病的因素。在排查的时候就排查到了这个减肥药。经检测这个药有大量的甲状腺素,所以我经常拿这个例子来告诫那些减肥的人,可能会有甲减性的肾病的这个风险。治疗上,如果早期发现的这个甲减性的肾病呢,效果还是很好。不论是中医还是西医的治疗。我曾经就用纯中药治疗减肥引起的这个甲减型肾病,用得是柴胡剂,效果还是不错的,但是柴胡量得给到,当时是给24到40,这是我刚工作的时候碰到的。我看到刘莹了,那我就讲一个中医治疗最好的一个甲状腺病就是甲减。尤其亚甲炎,乔本引起的甲减,是完全可以治愈,治到正常的。我也有大量的患者。

大多数西医认为甲减是不需要治疗的,只要替代就行了。但是存在一个问题就是当你需要的、缺损的甲状腺素比较大的时候,或者机体对甲状腺剂带来的甲状腺激素不耐受的时候,自身的量补不上去,而副作用又出现了。周围来的患者,大多数都属于这种情况。一个是自身需要正常量补不上去,对西药他不耐受。另外一个就是,量太大后出现了骨骼的问题,心脏的问题,经孕带产的问题。这些问题出现的时候来找中医治疗。

李建民老师:那我也来讲一下啊!今天红梅讲的主要是甲状腺的这一块。实际上自身免疫性甲状腺疾病。主要包括Graves病、桥本氏甲状腺炎和原发性甲减。从目前国际报导上看,这一类疾病常常会出现肾脏的损害,临床上主要是出现蛋白尿和肾病综合征,临床表现的非常广,国外就称甲状腺疾病相关肾损害,全称为自身免疫性甲状腺疾病相关性相关肾损害,发生蛋白尿的概率12-40%左右。

发病机理主要是我们知道自身免疫性甲状腺的疾病,它存在多种的抗体:抗甲状腺球蛋白抗体,甲状腺微粒体的抗体,甲状腺过氧化酶的抗体,甲状腺胶质抗体,甲状腺细胞表面抗体。甲状腺的这些抗体介导了机体免疫复合物反应,然后导致自身免疫性疾病,同时循环免疫复合物可以在肾脏沉积,引起自身免疫性甲状腺疾病相关肾损害。发病机理是非常复杂的,目前对于甲状腺疾病引起相关肾损害,还没有一个准确的诊断标准。一般有以下几点:1.有自身免疫性甲状腺疾病的临床表现,血清中TG抗体,TM抗体,TB0抗体升高。或者曾经诊断为自身免疫性甲状腺疾病的。2.临床表现为蛋白尿,蛋白尿可以表现为早期的微量白蛋白尿的增加,也可以表现为肾小管的早期损害指标异常,比如尿中的β2微球蛋白的增加,尿中NAG酶的增加。蛋白尿也可以表现为临床期的蛋白尿,蛋白尿量为大于正常值至肾病综合征蛋白尿以下量的变化,还可以出现肾病综合征性蛋白尿,出现大量蛋白尿、高度浮肿等,肾脏病理学主要表现为肾小球基底膜或系膜区免疫荧光染色有甲状腺相关抗体的沉积。特别是TGAb、TMAb、TPOAb,这类抗体主要是呈颗粒状,沿着肾小球毛细血管或肾小管基底膜的壁沉积。

这里有一种机制,TG抗体可以刺激机体肾小球系膜细胞而进行TGFβ-1而进行高表达,我们知道TGFβ-1在各种脏器纤维化过程中,它是一个纤维化刺激因子,所以它引起的一系列肾脏的损害比较多见。自身免疫性甲状腺疾病相关肾损害临床表现上膜性肾病最常见,第二系膜增殖性肾炎,第三可以见到局灶阶段硬化性肾炎,第四可以见到新月型肾炎。

一般来说在微量蛋白尿和少量临床期蛋白尿,以少量TG抗体呈颗粒沉积,在肾小球毛细血管壁沉积,也可以或见TB0抗体在肾小管基底膜呈现线状沉积,所以TB0抗体导致类型中,还有另外一种特殊类型,肾小管间质病这一类患者虽然没有尿蛋白,单纯的表现为小管的损害,表现为尿中β2微球蛋白增高,NAG酶的增高,但是这种表现并不意味着肾脏疾病的病理学表现比较轻。这一类的病人一般伴随着肾小球的滤过率降低,也就是直接出现血肌酐的增高。这是一种。

再一个类型是新月体。有一种新月体肾炎,是TB0抗体介导为主。所以从临床上这种病理上看,自身免疫性甲状腺疾病相关肾病的一系列病理表现,是非常复杂的。但是一般来说尿里的微量蛋白尿的增加,或者仅仅有β2微球蛋白增加或NAG酶的增加,这一类的患者无论累及到肾小球毛血管壁,还是系膜区,一般来说小管或间质的损害可能肾脏病理表现比较轻的。这一类的病人我认为用中药的治疗,效果还是比较不错的。因为这一类的病人他应该还是一个病理学自限性的,在相对进展成慢性肾衰的病理启动上比较慢。临床上膜性肾病它常表现为膜性肾病一期和二期的,二期以2A为主,所以病理学表现为膜性肾病的,表现为严重肾病综合征的蛋白尿的相对也比较少,一般来说以临床蛋白尿比较多见。所以这类的病人,从治疗上说,效果也是比较好。一般不像乙肝相关肾的膜性肾病或者狼疮的膜性肾病,病理表现比较重,常常表现为肾功能的损害,或者是肾小球的滤过率下降,或者血肌酐的增高。系膜增殖性肾炎,常伴有血尿,甚至是肉眼血尿。单纯表现为肉眼血尿的也比较多见,因为这一类的病人常常是肾脏病理比较轻,单纯系膜增殖性肾炎表现为严重肾病综合征的少见。局灶阶段性肾小球硬化病理学比较重者常常伴有血肌酐升高,肾小球滤过率下降。再一个就是TB0抗体,甲状腺过氧化物酶抗体,也称TB0,这类的抗体在小管间质颗粒状或线状沉积,常常预示着一是小管间质病的发病率比较高,二是病人常常会出现新月体肾炎。所以一般来说TB0增高,又合并血肌酐的升高。这种病人一定要去进行肾穿刺诊断有没有新月体肾炎,因为新月体肾炎早期的诊断,运用激素强化治疗和免疫抑制剂冶疗,可以治疗细胞型新月体,是可以医治的,所以新月体肾炎这类病人,是要积极治疗。这样从西医的现代病理诊断来确定,激素的应用,一般对尿中的蛋白质小于1.5克的,用ACRB这一类药物可能会有一定的效果。但是对于这一类的病人,我们中医辨证论治,常常会取得很好的疗效。

对于表现为膜性肾病,表现为肾病综合征大量蛋白尿的。或者是系膜增殖性肾炎表现为,蛋白尿比较大的。或者局灶阶段表现为大量蛋白尿的。需要用激素来治疗,一般选择强的松,每公斤体重一毫克。甚至可以有根据疾病的肾脏病理学损害类型,选择相应免疫抑制剂联合治疗。病人常常能够得到很好的缓解。甲状腺引起的肾病综合症,对于激素的敏感性相对比较好,临床缓解起来也比较快。比其他慢性肾脏疾病引起的或单纯的肾病综合征,膜性肾病或系膜增殖引起肾病综合征,效果要好一点。如果效果不好的话,临床还可以选择环磷酰胺。环磷酰胺我们可选0.6至0.8克冲击治疗,每月一次,临床缓解膜性肾病、局灶阶段性肾炎引起的肾病综合征效果比较好。新月体肾炎还是要到肾病专科治疗。

另外甲状腺功能异常疾病,常常引起高血脂、高尿酸血症,还要积极控制降脂治疗,把血尿酸控制在达标的范围内,把血尿酸控制在三百常常对于延缓肾功能下降是非常有益处的。但总体来说,这些免疫性疾病,也就是甲状腺疾病相关肾病,预后与肾小球疾病治疗效果是密切相关的,早期治疗,预后一般都比较好,特别早期肾脏病变,和轻型肾小球肾炎,和系膜增殖性肾炎效果都很好。(高华整理)

(未完待续)

刘红梅女,医学博士,医院,西医毕业于锦州医学院,中医毕业于辽宁中医药大学和陕西中医药大学,从事内分泌疾病的临床工作多年,尤善于甲状腺疾病的中西医诊治。第期请回复“”,参与评论交流。更多内容,老朋友直接回复“目录”,新朋友请“







































北京比较好白癜风专科医院
哪里可以治好白癜风



转载请注明:http://www.hygiuv.com/jbfl/1604.html

当前时间: