嘉宾：陈晓红
职务：医院耳鼻咽喉头颈外科主任医师
擅长疾病：头颈肿瘤的功能保全性手术，内镜或腔镜颈部良性肿块微创手术，长段气管缺损的修复等
嘉宾：邵玉军
职务：中国医院核素诊疗中心主任医师
擅长疾病：碘--MIBG诊断和治疗嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的治疗
嘉宾：海棠
甲状腺癌患者
主持人续续：大家好，欢迎收看《名医堂》。近年来，甲状腺癌的发病率逐渐呈上升趋势，那甲状腺癌和我们想象的一样可怕吗？应该如何做到正确的预防和诊断呢？今天我们请到了三位嘉宾作客我们本期《名医堂》节目。坐在我旁边的这位是医院耳鼻咽喉头颈外科的主任医师陈晓红教授，陈教授欢迎您。陈晓红：各位网友好。主持人续续：那陈教授旁边的是中国医院核素诊疗中心主任医师邵玉军教授，邵主任您好，也欢迎您。邵玉军：好，大家好。主持人续续：还有一位特殊的嘉宾，也是一位资深的甲状腺癌患者，那在网上大家都称她为“海棠”，海棠姐欢迎你。海棠：你好，大家好。主持人续续：陈主任，我想先问您一个问题，甲状腺癌近年来呈一个爆发性的趋势，甲状腺癌我觉得其实很多人没有接触并不是特别的了解，甲状腺在人体哪个部位，起一个什么样的作用呢？陈晓红：其实每个人，大家看脖子上可以看到，甲状腺就在气管前面，我们有一个形象的比喻，讲甲状腺就像蝴蝶，趴在人的喉结的下方，他们讲甲状腺像蝴蝶倾听人类的声音。那这个甲状腺有什么功能？它是人体最大内分泌的器官，主要是管人体整个物质的代谢，与人体的生长发育有关系。这个腺体如果它的功能出现障碍，或者是它本身病变癌变，那它的功能就会受到影响，对人体的影响非常大，带动整个代谢的影响。如果得了肿瘤以后，这个肿瘤本身会侵犯气管，会引起吞咽呼吸的异常，而且还会引起癌质转移，所以对人体的影响是比较大的。主持人续续：那甲状腺癌为什么近年来发病这么高，现在有没有一个很准确的数字呢？陈晓红：甲状腺癌近年来是非常热门的话题，最主要的什么话题？就对甲状腺疾病，这个癌症发病率叫直线上升，什么叫直线上升？大家知道从来不停歇过，我们描述一个事物的发展一直向上我们叫直线上升，我们用几个具体量化的一个数据来说明问题。我们讲一个甲状腺癌的发病率有一个数据，在医学上叫十万分之几，也就是说我们从一个正常的人群，从刚出生到八九十岁这样一个正常的社会群体这个人群，十万个人当中的某种疾病里数目，就反映了这个疾病发病率的高低。主持人续续：以十万计单位。陈晓红：以十万个正常的人，包括各个年龄段不是特定的年龄段，从刚出生开始到人快要离开这个世界整个年龄，幼、中、青、老都有，这是一个标化的年龄段。在这里面，年我们有一个统计，全国世界各地都有统计，我们中国北京的资料，年十万个里面，我们有三个人。主持人续续：十万个里面有三个人，也还好。陈晓红：但是年就变成了多少呢，变成十五个人。这就翻了五倍。那我们到了年它是多少呢？它是四十五个。也就是说它又翻了，在原来十五个现在又翻了三倍，和年相比总共翻了十五倍，也就是说从年到年这十二年间它翻了十五倍，那可以想这样翻了十五倍是直线上升。这样高的发病率引起了社会前所未有的。主持人续续：确实是。陈晓红：很多人同事之间一问，一看脖子上都有一个伤疤，一问是甲状腺癌，所以甲状腺发病率这几年确实是直线上升。主持人续续：是的，因为我们每年都体检，有的同事查出一个结节，非常紧张，我们也都会去找专家，去看说这个结节是不是有问题？那甲状腺癌发病原因和哪些因素相关呢？陈晓红：甲状腺癌是这样，它的发病因素，有些是确定的，有一些是不确定的，确定因素最常见的原因就是在幼年期，他接受过治疗量，什么叫治疗量？比如脖子得了一个肿瘤，照射，用射线照射它，在接受治疗量的射线后会引起甲状腺癌。主持人续续：小时候经受过治疗。陈晓红：射线的治疗。当然对反反复复的这种X线检查会不会引起，这是有争议，到底多大的剂量，而且各个人表现也不一样，这个目前医学上没有完全的定论，我是专指治疗，比如针对一个血管瘤或者一个斑痕，原来在十几年前我们用射线照它，照的时候，如果甲状腺这块没有回避，甲状腺就持续性的接受射线的照射，甲状腺在幼年间容易发生基因性突变，诱发甲状腺癌，这是一个比较明确的原因。那还有一个原因就是，甲状腺本身已原有的一些疾病，比如有一种病，桥本氏病，这个病目前也是有争议，这个桥本氏病会不会引起甲状腺癌？这个医学上是有争议，但是有一点是明确的，就是桥本氏病它早期表现为一个甲亢，它的中期表现为波动期，有这个甲亢，有这个甲减，但后期表现为甲减，如果在甲减情况下TSH这个指标，是促进甲状腺生长这个指标会非常高，如果在很高的指标情况下没有及时治疗，在甲减期它是容易诱发甲状腺癌的。对于桥本氏病在它的后期，如果没有及时得到治疗的话，长时间的甲减，有可能会诱发甲状腺癌。另外第三点比较明确的就是遗传性的，就是甲状腺癌我们常见有四种类型，有一种甲状腺癌叫髓样癌，它是与遗传有关，不是像每一种甲状腺，四个甲状腺髓样癌里面会有一个是家族传接下来，遗传的，那这种遗传下来以后，这里有一个基因叫RET基因，这种基因突变以后，基本上在下一代有50%的概率小孩会得上甲状腺癌，也就是说他的母亲或者父亲一方的基因异常，会导致他孩子有50%的概率感染上，会导致甲状腺癌，这个甲状腺癌依照他这个基因突变位点的不同，最早可能在半岁发病，最晚到50岁或者更长时间成年以后再发病，但是基本上只要是一个重要位点的突变，这个基因，基本上会导致疾病的发生。甲状腺癌目前认为比较确定的，刚才讲过的一个幼年期治疗量的射线，然后再加上桥本氏病的一个甲减期，还有再加上一个基因的突变，这是比较明确的。还有一些目前没有明确的，比如乳头状癌遗传因素有没有参与，我们见到一些乳头状癌，家族里面姊妹几个同时有乳头状癌，这个里面我们认为有可能有遗传的因素，我们也在做这方面的研究，所以这些是不确定的。包括还有其他的有一些身体其他一些疾病，包括甲状腺有一些硬化性的甲状腺疾病，也可能是发生的因素，这个都不确定。主持人续续：刚才您说到幼年的治疗，那海棠姐我们介绍您说您有这个病史已经三十年，您小的时候是接受这样的治疗吗？海棠：我是这样，要追溯起来，我是5岁发病，11岁做的第一次手术，5岁就发现有颈部结节，但是往回倒，小的时候，两三岁。主持人续续：小的时候您那次确诊就是癌症吗？海棠：对，11岁做手术就明确是甲状腺乳头状癌，但是从5岁开始颈部发现有结节，再往回倒追溯病史的时候，因为我小的时候跟着姥姥住，姥姥不懂，感冒的时候没有去治过，引发的肺门肿，而在那个时期就是后来一感冒就肺门肿，一感冒就肺炎，所以在那个时期一查感冒医生就让我去做X光片，每次感冒就要拍个光片，所以这个就是我的这个甲状腺癌就是可以追溯就是因为频繁地接受X光照射导致的。这是我能够找到的，回溯找到的一个很准确的。陈晓红：这是可能是一个发病因素，因为甲状腺癌确实，也有很多找不到的原因，比如年幼的时候也发病。主持人续续：5岁就发病。陈晓红：但是海棠她因为有这个诱因，我们应该是怀疑，如果要想真正地去定论，可能还要做基因检测，因为瞬间引起的这个基因的突变和普通引起的基因突变还是不一样，但是应该这些就是怀疑。主持人续续：那这个甲状腺癌它的一个高发年龄是在哪个年龄段？陈晓红：甲状腺癌实际上是这样，我们有男性和女性发病不一样，女性比男性高一点，三到五倍。主持人续续：女性患者比较多。陈晓红：女性患者又是在，就是在青春期以后成年女性发病比较高，成年女性甲状腺癌发病率是最高的，所以性别中的女性是偏多的，年龄是成年女性。主持人续续：成年就是二十？陈晓红：我们讲青春期以后，到绝经期以前。主持人续续：基本上16岁、18岁这样一直到50岁，这都是一个高发的年龄段。陈晓红：对。主持人续续：那海棠姐不是在高发年龄段里面发病的。陈晓红：她应该算儿童前的现象。主持人续续：她有没有一些遗传因素？海棠：现在也不说好，其实我生病之后，我妈妈和我妹妹都去做过甲状腺的检查，她们都有甲状腺的结节，我儿子也去做了一个检查，他有甲状腺的囊肿，但他们都不是癌，只有我是癌，算不算遗传，我现在也不好说。陈晓红：因为是这样，就结节而言，现在女性的结节发病率在40%到60%，那也就是说将近一半的女性在成年都有结节，所以她姐姐有结节，我不认为跟遗传有很多关系，因为很多人都结节。主持人续续：结节不是说我甲状腺不好，这两个概念不是在一起的？陈晓红：结节也是一种病变，但是结节的发病率太高，如果遗传的话，这里就非常复杂，她有可能有遗传的背景，但是父母传给她，没有传给她的姐姐，她的姐姐和这个病没有关系，但也有可能她根本没有这个遗传因素，她就是因为射线做多以后，因为如果她没有射线，她可能甲状腺一辈子就是一个结节，不会发病，因为结节很多人都会有，像海棠这个情况，我看不出有什么遗传的这个背景，因为她小孩有囊肿，现在小孩囊肿发病率也很高。主持人续续：有囊肿一般都是小孩的发病率比较高是吗？陈晓红：也不是，小孩总体上的结节还是比较少，但是小孩可以有囊肿，囊肿是良性，没有关系。很多都有。主持人续续：也看不出什么？陈晓红：我们目前没有见到囊肿有遗传性，我觉得海棠这个，我感受不到她有明显的这种遗传背景，我感觉不到。主持人续续：陈主任，刚才其实我问了您发病的原因，您讲了三点，就是现在比较确定的这个发病原因，但是很多人现在特别怀疑说甲状腺癌的发病率这么高，是因为我们每天接受的这个辐射特别的多，比如手机，然后包括周围很多电器设备的辐射，然后导致了这个甲状腺癌的高发，您怎么看这个问题？每天睡觉的时候把手机放在旁边会不会有这个危险？陈晓红：这个里边的情况就比较复杂，我刚才讲不确定的因素非常之多，包括前一阵时间有很多人在圈子里面，很多人怀疑碘盐，这个我们国家疾控中心很多专家在一起探讨过，目前是没有证据，也借这个机会让广大网友不要担心，目前在世界上研究碘这一块，我们读了它的文献，有35篇，17、18篇，有的只是反对，没有定论，所以大家不要恐慌，不要紧张。其它的，刚才讲的辐射的问题，辐射我们又分电磁辐射和电离辐射，像手机这种一般电磁辐射影响不是很大，对重离子这种粒子电磁辐射可能影响比较大，所以对手机会不会是导致这个甲状腺癌发病高发的因素？我觉得这个没有试验做依据，所以我觉得目前应该没有定论。从理论上来讲，手机应该影响比较小，理论上讲。主持人续续：您觉得还是安全的。陈晓红：我想这个我还不能下这个结论，因为我没有做过这样的研究。既然现在发病率高，目前来讲我们刚才是探讨它的病因，现在甲状腺癌发病率有一个最大的因素，我们已经很清楚了，是因为超声的早期发现，这是最主要的原因。也就是说检测的手段，而不是它的病因，超声不是它的病因，超声是因为它更早提前发现，所以这种甲状腺癌导致，因医院还没有普及超声，尤其是在大范围的指控体检当中还没有普及超声，所以很多人甲状腺癌没有发现，甲状腺癌也许十几、二十年没有稳定，现在通过超声提前发现，引起一下子大量甲状腺癌涌现了，而这个可能，这是目前导致甲状腺癌发病率上升的最主要的一个原因，但它不是病因。主持人续续：OK。陈晓红：病因是不一样的。主持人续续：很多甲状腺癌其实是很惰性的。陈晓红：很惰性，只不过是由于超声设备提前发现。主持人续续：被发现出来。陈晓红：这是原因，不是病因。主持人续续：好，关于放射与甲状腺癌之间的关系，我特别想问问邵主任，邵主任是这方面的专家，也请您给大家解答一下这个问题。邵玉军：实际上射线也是一个双刃剑，它可以导致疾病，到了最后得了甲状腺癌还得靠射线来治疗。主持人续续：对啊，这也是很奇怪。邵玉军：所以这是一个具有独特的一面，就是靠它发出的射线来治疗甲状腺癌，来消灭这个甲状腺癌细胞。主持人续续：我觉得很多人可能跟我一样存在着这样的疑虑，为什么甲状腺癌很多都是由于射线光和X光引发的，然后最后的治疗还是要用射线来治疗，但是其它的肿瘤的话就很少要用到核素的治疗方法吧？邵玉军：甲状腺本身它有它的特点，这个甲状腺平时的好的时候它工作的时候就要用碘，甲状腺细胞是摄取碘才能工作的。主持人续续：缺碘的，大脖子病，我们小时候都学过。邵玉军：缺碘以后就要肿大，为什么当时全国要加碘盐，因为我们国家人群是缺碘的。那么碘分化型甲状腺癌实际上详细的我们也可以把它叫做是分子靶向放射治疗。为什么说靶向呢？就是因为血里边的碘在甲状腺细胞和分化型甲状腺癌细胞，细胞膜的外边有一种东西，这种东西我们叫它钠碘同向转运体，这个血液里边的碘就能自动地找到这个钠碘同向转运体，它找到以后，它们两个就结合了。结合了以后，钠碘同向转运体就把这碘从细胞膜外边带到了细胞里边，这就是我们叫它天然靶向，这是与生俱来的，就是生下来它就有这种特点，所以是我们叫它天然靶向。第二个，这个碘-，它是碘的一种同位素，它也具有这方面的功能，它也具有天然靶向的作用，它也能以同样的方式进入到细胞内，所以它跟碘不一样是带着射线进去，碘本身是没有射线的，那么碘-在衰变过程中产生一种射线，我们叫它β射线，它一边走一边发射这种β射线，一边衰变，那么β射线就能起到杀灭癌细胞的作用。所以我们一般称它叫内放射，体内带着这个射线起治疗作用。主持人续续：平时我们讲的放射治疗是不一样的。邵玉军：那种我们叫做外放射，这种叫内放射治疗。还有碘-，刚才讲到它是跟细胞结合的同时，这个过程中还有进入到细胞以后起到杀伤治疗作用，我们叫做分子水平的治疗，所以碘-治疗甲状腺癌，分化型甲状腺癌，实际上是一个分子靶向放射治疗。主持人续续：您这样解释，我觉得很多人就比较清楚了，靶向治疗现在也是特别火的，大家就追踪这种治疗，您刚才讲分子。陈晓红：分子靶向放射治疗。主持人续续：分子靶向内放射治疗，是这样子的。核医学大家有一些恐惧，一提到核，真的感觉特别遥远，并且还是很有危害的，您能不能给大家解释一下？邵玉军：我们核医学分两种，一种是基础核医学，搞研究，我们看看研究哪一种核素能用于临床治疗或者用于基础检查，另外叫临床核医学，临床核医学又分为两大类，一种是检查为主，比如现在用的PET-CT，这些属于检查的应用。那么另外一种就是治疗，叫治疗核医学，治疗核医学现在应用比较多的就是甲状腺功能亢进。主持人续续：甲亢也要用核素治疗。邵玉军：对，比较普及。主持人续续：甲亢不是吃药？陈晓红：这样治疗效果非常不错的。那么另外一种，就是现在用碘-治疗分化型甲状腺癌。还有我们现在用把碘-标注在一种载体上面，叫MIBG，治疗恶性细胞瘤，像这些治疗，碘-的这些治疗都是有些方法无法替代的，非常独特的治疗效果，虽然治的病种现在不是很多，但是治疗的效果。主持人续续：效果是非常理想的。邵玉军：包括用一些核素治疗我们的骨转移，治疗前列腺增生，这些都是核医学方面治疗的东西。主持人续续：效果是越来越好，并且这几年发展也得还挺快的，大家会研究更多的核素的匹配疾病的一个治疗，对吧？陈晓红：这几年有新的进展吗，碘-应该还是一个最经典的治疗。邵玉军：很经典，在分化性甲状腺癌这方面的治疗，那么从年。陈晓红：这个历史很悠久。邵玉军：美国开始，一直到今年整整70年，这个治疗确实是被证实我们医学上讲循证医学，循证医学证实它是一个，确实是其它方法无法替代的一种治疗效果非常好的一种办法。那这方面现在还没有研究其它的药。主持人续续：治疗甲状腺癌。陈晓红：历史悠久，疗效确切。邵玉军：现在就跟外科手术。陈晓红：配合。邵玉军：加上PSH抑制治疗，碘-的治疗，这三足鼎立的形式。陈晓红：对，互相都不能取代。主持人续续：各自发挥各自的作用。陈晓红：但是它有它的步骤，先做哪个，再做哪个，有一个先后顺序。主持人续续：陈主任，很多人说甲状腺癌是一个很温柔的癌症，凶险程度不是这么高，是这样的吗？陈晓红：确实是，我们甲状腺癌分四种类型，一种乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌，如果我们划分的话，那这种乳头状癌危险率最低，滤泡形癌排第二，髓样癌排第三，未分化癌排第四，那首先讲，未分化癌是高度恶性的肿瘤，髓样癌是一个中度偏高的恶性肿瘤，当然髓样癌本身含亚型，那滤泡状癌它软脂转移偏多。主持人续续：喜欢转移是吗？陈晓红：滤泡状癌比较喜欢转移，那乳头状癌是非常温和的一个肿瘤，所以总体来讲乳头状癌我们叫它惰性肿瘤，什么叫惰性？像这种肿瘤生长非常缓慢，因为生长非常缓慢，人体影响危害性比较小，当然乳头状癌在这里面分很多亚型，惰性里面我们也要排一个高低，惰性里面也有的肿瘤它性质还是非常活跃的，它比较接近甚至超过第二种肿瘤叫恶性程度，这也是有的。而且惰性的肿瘤本身随着手术次数的增多，或者外放，有些不规范的一些治疗以后刺激，到后来它可以演变成高度恶性的。主持人续续：也就是说现在诊断是乳头状癌，可能未来会发展成未分化癌？陈晓红：对，如果反复做，反复复发，而且进行了一些不规范的治疗，比如乳头状癌一般不经过外放，刚才邵主任讲内放式治疗，分子靶向射线治疗，这个治疗，但是如果有些治疗外放，外放以后有可能诱发肿瘤，有可能会导致这个肿瘤有可能会渐变肿瘤，当然有些是本身它也可以渐变，要反复做，反复做，年龄大了以后，乳头状型复发，尤其年龄比较大的老年患者当中反复复发，以后会导致渐变。这种渐变就会，由低度恶性演变成高度恶性。主持人续续：所以治疗方法还是很重要的。陈晓红：当然，这个渐变，外放也不是它唯一的因素，它有些是自动，自己违反了这个渐变。另外，当然也不是讲外放都是错误，有些情况下可能采取外放式治疗，但一般情况下如果外放式治疗，如果起到根治，有可能会诱发。主持人续续：那绝大多数的患者都是乳头状癌？陈晓红：对，90%以上。原来在，三十年前教科书上讲85%到80%，现在实际上发病率在上升，乳头状癌的比例，这四种肿瘤，乳头状癌现在占到90%，我们临床上基本上都是乳头状癌，髓样癌也有，但比较少。主持人续续：所以给了专家很多时间，这个惰性，是不是越早发现越早治疗越好呢？陈晓红：这里我讲国际上，日本，现在美国、澳大利亚在做，我这个团队也在做，其实诊断好甲状腺癌以后，我们通过它的超声、它的表现，我们在首先在它的诊断，这四个里面是低度恶性，我们再给它排队，又找到低度恶性里面最温和的肿瘤，我们给它进行非手术治疗，非手术治疗其实甲状腺癌可以观察，但这个观察不像其他恶性肿瘤马上手术，但是非常惰性的甲状腺癌可以密切观察，比如刚开始可以两个人观察一次，有的人会发现四到五年它的进展速度特别慢，那这种肿瘤可能可以选择先观察，这个是有证据的，在日本是有证据的，日本的观察有五年、十年，最早有十五年的证据，有相当一部分患者他的乳头状癌进展非常缓慢的，所以这部分患者在特殊的年龄，他的手术最起码可以延缓，我举个例子，比如还没有谈朋友的小姑娘，如果她是极其低度的恶性肿瘤，又是很小的病灶，我们可以观察，甚至有些怀孕过以后，只要它进展慢，就像这个风筝，这根线永远拽在我的手中，我随时可以收回，我控制好它的风险，目前当然这个一定要医生指导一下，在严密的观察之下，要有技术作为保障，我们不主张整个甲状腺癌随意进行观察治疗，所以现在目前正是因为有这个，这项研究内容非常多，有前面基础研究，基础研究包括尸检，成年人各种原因死亡以后就发现很多正常死亡的人，他甲状腺里有恶性肿瘤，就是甲状腺癌，有些人分化好的甲状腺癌，说明这种肿瘤最大终生伴随多长时间都不知道，都不知道，说明它是一个很低度恶性的肿瘤，后来基于这些原因的发现，包括临床观察这些患者进展慢，就有了后面的临床试验，就是日本的临床，日本是世界上做的最大规模的临床试验，也就是他诊断好乳头状腺癌，可以先手术观察，看你是低度恶性，就观察，观察以后再动态随访。其中他有一个最著名的研究，就是在观察五年，对于小于一公分的甲状腺癌观察五年，发现五年当中病型进展不到五个人，一百个里面不到五个人，这种进展就是这样，肿瘤直径超过3个毫米，在原来6个毫米，现在到了9个毫米。主持人续续：长3毫米。陈晓红：才算进展。主持人续续：五年之内一百个人里面只有五个人才长。陈晓红：五个不到，而且这五个里面进展过以后，再手术还不影响他的愈后，我进展了，按照五个不进展的我们不看，看这五个里面进展的，再做手术，不影响他的愈后，他是局部的甲状腺癌转移，还可以通过手术切除，不影响他的愈后，这项研究应该是讲，是第一次有证据的表明人类甲状腺癌肿瘤，有些恶性肿瘤是可以密切观察的。主持人续续：那好，我们本期《名医堂》节目就到此结束了，我们下期再见。陈晓红：再见。邵玉军：再见。海棠：再见。
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