2016北京医学会麻醉学分会卫计委系统病

年2月21日,由北京医学会麻醉学分会主办,西安力邦企业协办的北京医学会麻醉学分会第一次病例讨论会在重装一新的北京医学会二层礼堂举行,本次病例讨论的三医院、医院结成牵医院提供。医院医院李成辉教授共同主持,负责北京麻醉分会病例讨论总协调工作的北京麻醉学分医院王东信教授也来到病例讨论会议现场,并进行了精彩点评。病例一合并顽固甲亢患者肩部巨大肿瘤切除术的麻醉病例主述:医院杨宁、钱璐璐现场讨论纪要王东信教授在目前医医院收治这类肩颈部巨大恶性肿瘤晚期而且合并未经合理治疗的甲亢患者,实属罕见。问题1、该患者甲状腺的诊断为“桥甲炎继发甲亢”,这类患者一般会有一过性的甲亢最终将转变为甲减状态,该诊断和治疗是否正确?是否一定通过冒险通过手术切除甲状腺的方式治疗甲亢。回答:医院诊断为桥本氏甲状腺炎(笔者补充:在医院病理结果实际为Graves病,两种疾病易混淆,但两者均属于甲状腺免疫系统疾病,只是抗体不同),但是一直处于持续甲亢状态,未见甲减趋势,现在面临手术治疗的紧迫性(甲亢得不到及时控制、感染加重、手术拖延将会导致截肢)。经我院内分泌科及外院内分泌专家共同会诊后认为:患者现在的甲亢状态无论原发疾病是什么,内科治疗将近3个月仍难以改善,需考虑外科手术切除。问题2、甲亢的手术治疗为何选择全切而不选择甲状腺次全切?毕竟甲状腺全切会使患者面临继发甲减、甲旁腺功能受损的风险。回答:甲状腺功能亢进既往常常采用甲状腺次全切的方式治疗,希望能保留部分甲状腺功能,减少患者对外源性甲状腺激素的依赖,但甲状腺次全切存在着一定的甲亢复发几率,也有术后甲亢危象风险。该患者甲亢多年,内科控制困难,为避免复发及减少术后甲亢危象的发生几率,直接采用甲状腺全切术。甲状腺全切时只要保留后被膜完整可以做到保护甲状旁腺。但在该患者中出现了严重的术后甲状旁腺功能减退及低钙血症,主要考虑有:甲状旁腺损伤(永久性或一过性的)及长期甲亢导致的“骨饥饿”现象(甲亢纠正后钙离子被骨组织大量摄取以补充之前流失的钙)。问题3、二次手术中甲减对患者的苏醒有无影响?回答:甲减后患者的基础代谢减慢,对麻醉药物敏感,确实普遍存在着患者苏醒延迟的现象,需要高度警惕。但在该患者中这种现象表现的不明显,我们术中查了甲状腺功能,及时经舌下含化优甲乐,避免了甲减,因此术后患者苏醒拔管都十分顺利,也与术中加强了麻醉镇静深度监测和管理密切相关。问题4、甲状腺功能减退患者术中舌下含服优甲乐效果如何?回答:目前我院尚无甲状腺激素静脉制剂,且舌下含服的方式亦可达到快速提高血中甲状腺激素水平的效果,比鼻饲效果更佳。李成辉教授该患者两次手术的主要难点在麻醉方面,麻醉风险高于手术操作本身。问题1、有无考虑过放射性碘剂控制甲亢?回答:甲亢的放射性碘治疗主要用于轻度及中度甲亢患者。对重度甲亢患者,接受放射性碘剂治疗后甲状腺滤泡大量破环,会导致短时间内大量甲状腺激素入血,诱发甲亢危象。而该患者为重度甲亢患者,为避免发生甲亢危象,故未采取放射性碘治疗。问题2、第二次手术时,患者术中出血仅为ml,为什么就开始输血及血浆,不符合血液保护的原则。回答:第二次手术切除肿瘤预计出血量ml,在实际游离肿瘤组织时曾触及血管,导致短时内出血增多,血红蛋白从14g/dl降至10g/dl,为避免进一步加重甲减、低钙和大出血的可能,故积极取血、输血。但后来止血非常及时,最终出血量并不很大。该病例从输血原则看的确不合理,针对该患者是一种预防性使用血液制品。病例二术中心脏骤停病例分析病例主述:医院李昭现场讨论纪要海总王唯大夫出现粉红色泡沫痰,可能由误吸或缺氧导致。因病人较胖,加上最初使用喉罩,可能会出现误吸。出现粉红色泡沫痰,明确有肺水肿的问题,可以给高PEEP.压一下肺水,同时利尿,促使液体排出。王东信教授该病例过敏性休克比较典型,病人气道压上升,HR变化,出现粉红色泡沫痰,即出现了急性肺水肿,一种是肺水在肺间质,一种是肺水已经进入肺泡,这个病例肺水已经进入肺泡。那么,出现肺水肿一方面是静水压升高,可能是容量过多导致,可能是CPR后有左心衰的发生;另一方面,有肺淤血的可能,该病人共给了3mg肾上腺素,会存在心肌损伤,所以不能排除心脏功能受损的可能。左明章主任该病人喉罩的使用Proseal喉罩,可放置胃管,同时病人严格禁食,误吸可能性不大,出现过敏反应后,气道管理方面一定要将喉罩换成气管插管。出现肺水肿,采取保护性通气策略,小潮气量、高频率,加适量PEEP,若气管内有大量粉红色泡沫痰,可酌情适量行气管内吸引,CPR之后,应该行经胸超声检查,排除心脏损失(心包异常等)。李成辉教授目前,这个病例已经比较清晰,但当时处理时我们也并不太确定,一直也在摸索中治疗。首先是过敏性休克的诊断,再就是急性肺水肿的处理。治疗方面,肾上腺素是首选,无论是过敏反应以及减少肺渗出。其次是PEEP使用,要慢慢选择合适的PEEP值,加强监护和观察。左明章教授最终这个病人预后如何?醒了没有,手术做了没有?这也是我们应该







































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