科技甲状腺疾病的超声诊断

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姜玉新

医院超声医学科教授、主任医师、博士研究生导师

擅长:超声造影、乳腺癌早期诊断、甲状腺结节超声诊断、血管与妇产科超声

甲状腺是人体颈前部蝴蝶形状的腺体,是成年人体内最大的内分泌腺,由左右两侧叶和连接两侧叶的峡部组成,呈H形横跨于气管上段。甲状腺主要分泌甲状腺激素和降钙素,生理功能十分广泛,主要是促进人体的能量代谢和物质代谢,促进生长和发育,调节人的心率、血压、体温和体重等。

正常甲状腺左右侧叶上下径4~6cm,左右径1.5~2cm;峡部前后径0.2~0.4cm。灰阶超声声像图显示甲状腺被膜为薄而规整的高回声带,实质为分布均匀的细而密集的中等回声。彩色多普勒血流显像显示腺体内弥漫性分布的较为丰富的点状、条状血流信号。(图1)

图1正常甲状腺

甲状腺疾病大致分为两大类:甲状腺弥漫性肿大和甲状腺结节。前者包括毒性弥漫性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎等;甲状腺结节是指正常大小或弥漫性肿大的腺体内单发或多发结节,包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、局限性炎性结节等。甲状腺结节触诊检出率为3%~7%,近年来由于高分辨率超声的广泛应用,检出率明显增高,为19%~68%。其中约5%~15%为恶性。

一、常见甲状腺疾病的超声特征是什么?

1.毒性弥漫性甲状腺肿又称原发性甲状腺机能亢进症,是一种伴甲状腺激素分泌增多的特异性自身免疫病。多见于20~40岁青年女性。临床表现主要有:心慌、怕热、多汗、食欲亢进、大便次数增多、消瘦、情绪激动等,约1/3的患者伴有眼球突出。灰阶超声声像图显示甲状腺弥漫性对称性肿大,被膜规整(图2A)。甲状腺上、下动脉内径增宽,腺体表现可分为弥漫回声减低型或散在回声减低型。彩色多普勒血流显像表现为“火海征”,血流信号丰富(图2B)。多数病例甲状腺上、下动脉流速明显加快,阻力减低。

图2毒性弥漫性甲状腺肿

2.亚急性甲状腺炎是一种自限性非化脓性炎性疾病,多见于20~50岁的女性,迄今病因尚不确定。发病初期有上呼吸道感染的表现,之后出现受累甲状腺局部有疼痛,可放射至下颌、耳部或枕骨部。开始时病变仅局限于甲状腺一侧或一叶的某一部分,不久累及另一侧或甲状腺全部。病程一般持续2~3个月,可自行缓解消失。灰阶超声声像图显示甲状腺腺体内见边界模糊的散在性或融合性片状低回声,被称为“洗出”征(“Wash-out”Sign),为本病的特征表现。被膜下病灶常使甲状腺与颈前肌之间的间隙模糊(图3)。病灶回声随病程而变化,炎症恢复期回声增强、不均,低回声区缩小甚至消失,恢复为正常腺体回声。彩色多普勒血流显像显示病灶内原有血管自如穿行,周边无明显环绕血管。

3.桥本甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎,是一种自身免疫性疾病。好发于30~50岁的青中年女性。起病隐匿,常无特殊症状。体检触及甲状腺正常大小或中度弥漫性肿大,腺体质韧如橡皮。血甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体增高。灰阶超声声像图显示甲状腺两侧叶弥漫性肿大,以前后径改变最为明显,峡部也明显增厚;病程后期可表现为腺体萎缩。双侧腺体回声弥漫性减低、不均,内有许多条状高回声,有时可见许多散在的细小低回声(图4)。彩色多普勒血流显像显示在病程早期腺体内血流信号弥漫性增加,病程后期由于腺体纤维化,血流信号仅轻度增加或无明显增加。

4.单纯性弥漫性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿的早期阶段,甲状腺两侧叶呈对称性弥漫性肿大,一般不伴有甲状腺的机能变化和全身症状。灰阶超声声像图显示甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,表面平整。病程早期腺体内部回声基本正常;病程后期除腺体实质回声普遍不均外,由于滤泡内充满胶质而高度扩张,腺体内显示弥漫分布的多发薄壁无回声区伴囊内点状强回声(图5)。彩色多普勒血流显像显示腺体内血流信号无明显增多。

5.单纯性结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿发展至后期的表现。一般无明显症状,但肿大的甲状腺可压迫周围组织如气管和食管而产生相应的症状。灰阶超声声像图显示甲状腺正常大小或两侧叶不对称性增大,表面不平整。内见单个或多个回声不等的结节,边界清晰或模糊,可伴有形态不同的钙化(图6)。彩色多普勒血流显像显示结节内血供状态不等,有的增生结节内部血流丰富;以退化为主(如囊性变、液化、坏死等)的结节内部无或少许血流信号。结节以外的腺体血供无明显增多。

6.甲状腺腺瘤系良性肿瘤。多见于中青年女性。肿瘤生长缓慢,患者一般无明显自觉症状。若肿瘤内突然出血,则肿块迅速增大,伴局部疼痛。少数病例可发生功能自主性腺瘤,出现甲亢症状。10%的腺瘤可以癌变。体检触及单个圆形或椭圆形肿块,质韧,表面光滑,无压痛,可随吞咽而活动。灰阶超声声像图显示腺瘤一般为单发,呈圆形或椭圆形,肿物长轴常与腺体的长轴平行。肿物内部回声类似正常腺体实质回声,多数为均匀等回声,少数为低回声。肿物边界清楚、整齐,80%肿瘤周边见规整的薄晕环(图7A)。彩色多普勒血流显像显示多数腺瘤内部可见丰富血流信号,有的形成网状或彩球状;周边常见较为完整的环绕血流信号(图7B)。

图7甲状腺腺瘤

7.甲状腺癌占所有恶性肿瘤的1%,年轻人中女性多于男性,老年人中无性别差异。由于甲状腺癌有多种不同的病理类型和生物学特征,其临床表现各异。甲状腺癌的病理类型分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。其中乳头状癌占75%~90%。一般来说,分化良好的甲状腺癌发展缓慢,尤其是乳头状癌,可多年缓慢生长而无任何症状。未分化癌和少数髓样癌发展迅速,很快浸润周围组织,出现晚期症状。灰阶超声声像图表现:(1)边界:较大癌灶常表现为边界模糊,但髓样癌和微小癌常表现为边界清晰。癌灶周边晕环常不完整或厚薄不均。(2)内部回声:常表现为实性不均质低回声,较少出现囊性成分。微钙化(≤1mm的点状强回声)预测恶性的特异性较高,但敏感性低(图8)。(3)形态:不规则,前后径与横径比值1。(4)颈部淋巴结肿大:转移性淋巴结的超声声像图特征与甲状腺内原发病灶的特征类似。灰阶超声声像图特征为淋巴结门消失或部分消失、出现囊性回声、钙化或局限性高回声(图9A)。彩色多普勒血流显像显示部分血流丰富或局限性丰富、分布杂乱,可见穿支血管。但部分恶性结节可出现周边部分环绕血流或无血流信号。转移性淋巴结彩色多普勒血流显像显示淋巴结周边及内部可见丰富紊乱血流信号,达皮质边缘或沿被膜走行(图9B)。

图9甲状腺乳头状癌颈部转移淋巴结

二、甲状腺癌的高危因素有哪些?

甲状腺癌的高危因素包括:童年时期头颈部放射史、骨髓移植全身照射、童年或青少年时期的电离辐射暴露、一级亲属患有甲状腺癌或甲状腺癌综合征(包括Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征、DICER1综合征、多发性内分泌腺瘤病2型(MEN-2)和家族性多发性息肉病等)、结节生长迅速或出现声音嘶哑。如果查体出现声带麻痹、颈部淋巴结肿大以及结节与周围组织固定提示结节有恶性可能。

三、超声检查在甲状腺疾病诊断中的作用是什么?

对所有甲状腺结节、怀疑有甲状腺结节患者或者其他检查偶然发现的甲状腺异常(比如CT、MRI及18FDG-PET)都应进行甲状腺及颈部淋巴结超声检查。超声检查诊断甲状腺癌的准确率可达80%-90%。超声检查可以明确是否有结节、结节的大小、位置、形状、结构、回声水平、边缘、是否有钙化及钙化类型以及血流信息等。同时可以评估颈部淋巴结的大小、形态和结构特征。不同的超声征象提示不同的恶性风险。同时结合结节的大小进一步决定是否需要进一步进行细针穿刺抽吸细胞学检查(Fine-needleAspiration,FNA)。

四、什么情况下需要做细针穿刺活检?

通常1cm以上的甲状腺结节需要进一步评估。超声检查可以将甲状腺结节进行危险分层,进一步决定是否要进行FNA。提示可能恶性的超声征象包括:微钙化、低回声、边界不规则、纵/横比1、甲状腺外侵犯。粗大钙化如果和微小钙化同时存在,结节的恶性风险与只有微小钙化相同。单纯结节内部的粗大钙化并不一定提示甲状腺癌。结节周边的不连续的环状钙化伴钙化间低回声软组织凸出高度提示恶性。多数(82-91%)甲状腺癌是实性的。囊实性的甲状腺结节中甲状腺癌比较少见,其中实性成分偏心分布、实性成分与囊壁呈锐角而不是钝角、以及微钙化提示结节有恶性可能。海绵样的囊实性结节多提示良性。纯囊性的结节很少见(2%),几乎都为良性。超声引导下细针穿刺活检(US-FNA)诊断甲状腺结节安全、准确,是目前甲状腺结节术前评估的最佳方法(图10)。术前FNA有助于减少不必要的甲状腺手术并帮助确定恰当的手术方案。1cm以上具有超声可疑征像的结节或者结节明显增大(体积增大50%以上,至少两个以上径线增长20%)应均推荐进行FNA。对于1cm的结节不常规推荐FNA,但在有甲状腺外侵犯、淋巴结转移或高危因素的患者可进行FNA进一步评估。

五、甲状腺结节细针抽吸活检细胞学的结果对临床的指导意义是什么?

甲状腺FNA细胞学报告使用Beshesda甲状腺细胞病理学报告系统。Bethesda系统将FNA的结果分为六类并给出了每一类细胞学结果相应的预测恶性风险以及需要采取的临床处理方法。(表1)

表1甲状腺细胞学Bethesda报告系统诊断分类及相应的恶性风险、临床处理

诊断分类

预测恶性风险(%)

临床处理

无法诊断/标本不满意

1-4

重复FNA

良性

0-3

随诊

意义不明确的细胞非典型病变/意义不明确的滤泡病变

5-15

重复FNA,随诊,如临床或超声高度可疑,可手术

滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤

15-30

手术

可疑恶性

60-75

手术

恶性

97-99

手术

参考文献

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