李神经会诊中心病例讨论
医院黄华生老师提供
----雌兔雄兔傍地走，安能辨我是雌雄？
总结组刘志勤李尊波赵代弟
病例摘要
梁某,48岁,男性，因“反复头痛约40余天,精神异常伴行走不稳1月”入院,
病史第一部分:
患者于年10月中旬(具体时间不详)出现头痛，为顶部阵发性胀痛，无发热、呕吐、抽搐等，自服“感冒药”后未见好转，病情渐加重。于10月30日左右出现左侧肢体无力及行走不稳，伴四肢阵发性抽动，连续性发作，同时伴有精神异常、胡言乱语、时有燥狂样发作，对答部分不切题，医院诊治，查体：伸舌左偏，左下肢肌力4级，左侧指鼻试验、跟膝胫试验阳性，睁闭目难立征阳性，颈稍抵抗，患者住院期间有发热37－38.5℃，
既往史无特殊。
辅助检查查血常规、生化、风湿、胸片、心电图、腹部B超等未见异常，颅压92mmH2O，CSF白细胞×/L，生化正常。未找到抗酸菌及隐球菌。脑电图：双侧枕区见大量低高波幅尖、棘波散在或节律发放。
目前各位老师如何考虑（定位、定性？）
第二部分：医院诊断考虑：病毒性脑膜脑炎，症状性癫痫。经阿昔洛韦抗病毒、头孢曲松抗感染、地塞米松激素、抗癫痫等治疗约14天，患者病情稍有好转后出院。11月13日复查片子如下：
第三部分：患者14医院继续原方案抗病毒、激素及抗癫痫等治疗15天，期间复查脑脊液未见异常。患者症状较前好转，恢复行走，但仍有行走不稳、四肢抽动及精神异常。出院后2天患者症状再发加重而入我院。
检查：颅内压mmH2O，脑脊液白细胞8×/L，蛋白.8mg/l，糖2.75mmol/l(血糖4.75mmol/l)，血沉21.4mm/h，血TPPA:阳性，血RPR阴性，脑脊液PTTA+RPR阴性。血免疫球蛋白、风湿三项、乙肝三对、HIV-AB、甲功、病毒抗体全套等未见异常。自身抗体系列（-），肿瘤系列（-），头MRI如下（病灶明显增多）：
再次查体：神清，反应迟钝，构音不清，时有胡言乱语，时有躁狂发作，双侧瞳孔正常，双眼球向左右活动均受限，四肢阵挛样抽动，四肢肌力可，双侧指鼻试验、跟膝胫试验阳性，睁闭眼站立征阳性。四肢腱反射（++++），双侧踝阵挛阳性，双侧巴氏片阴性，颈抵抗可疑。目前又如何考虑？
第四部分：入院后我科考虑免疫性脑炎可能性大，不排除病毒性感染可能，给予甲基强的松1.0冲击治疗5天后缓慢减量激素，同时更昔洛韦抗病毒治疗。经治疗后病情明显好转，无精神异常及抽动发作，目前仍有轻度共济运动失调。MRI复查病灶明显吸收。
现在诊断考虑？
1、抗NMDA受体脑炎？
2、病毒性脑炎？
3、结节病？
4、中枢神经系统血管炎？
目前我也说不了答案，今晚问题在于我们对NMDA了解多少？还要活检吗？结节病与血管炎如何去进一步鉴别？病毒脑炎可能性有多大？
精彩发言摘录：
张冬森老师：
头痛、颈部抵抗，考虑脑膜受累；精神异常、抽搐，考虑大脑皮层受累；伸舌左偏、左下肢无力，考虑右侧皮质脑干束、锥体束受累；行走不稳、睁闭目难立征阳性，考虑小脑受累。定位：脑膜、右侧大脑半球、小脑。亚急性起病，住院期间有发热，CSF白细胞高，定性：首先考虑感染可能性大。
王伟老师：
中年男性，亚急性起病，发热+头疼+感冒药（抗病毒药物）治疗无效+颈部抵抗+精神行为异常+脑脊液基本正常（细胞数高除外）+共济失调，定位：右侧额叶中央前回或颞叶定性：1,自免性脑炎2，线粒体脑肌病
徐依成老师：
定位没有问题，中枢神经系统。定性是关键！此处决定定性方向的（感染性？非感染性？）相关化验检查是否已充分？如果不充分，需要补充啥？影响粗略描述一下：一CT未见出血性坏死表现（可结合脑脊液红细胞数）。二MRl病灶以累及顶叶枕叶灰质为主，些许强化。抗病毒治疗脑脊液白细胞开始下降，但糖开始下降，蛋白开始升高。病灶在增多！抗病毒治疗有效？无效？如果无效，病毒性脑炎可以除外了吗？中线，中线，中线，淋巴瘤？上来诊断一个不可治的？有把握把感染性的排除吗？心脏结构有异常吗？PPD试验如何？脑脊液细胞分类，标记结果如何？病脑不像，化脑不符，隐脑结脑脑脊液生化不像。感染性证据无法支撑。
群管理员海霞：
定位：额叶，颞叶，右侧锥体束，脑膜；亚临床定位：双侧枕叶。定性：1、感染性，2、自免脑，3、桥本？需要完善的理化检查：1、结构影像：MRI及相关序列，2、血管影像：MRV，3、脑脊液，4、风湿免疫血管炎几甲功，5常规化验结果
陈为安老师：
CSF细胞分类呢？另感觉这前40年头痛史与现病史有必然联系省劲？顶枕皮层病变，少许强化，窦汇处正常流空，首先排除了CVST，重点考虑考虑感染性血管炎及免疫性血管炎如梅毒、原发性中枢神经血管炎，结缔病。没活检，白塞也可能，皮肤表现没有么？桥本甲功可正常、增高或低下;NMDA血清阴性，CSF难道就没有可能是假阳性，且1：1!华生,这人上激素后多久好了，我们不多几例经验看，病人较久才渐恢复正常,激素对NMDA没这么灵，且好转太快!反正此例存疑，NMDA脑炎不能令人信服。包括白塞氏病的血管炎也好不了这么快！
刘学文老师：
定位：额叶，颞叶，右侧锥体束，脑膜；亚临床定位：双侧枕叶。定性：1、感染性，2、自免脑，3、桥本？需要完善的理化检查：1、结构影像：MRI及相关序列，2、血管影像：MRV，3、脑脊液，4、风湿免疫血管炎几甲功，5常规化验结果不容忽视。定位：皮质脑干束（伸舌左偏，面瘫有吗？），小脑相关传导束（共济差），脊髓后索（闭目难立征阳性，深感觉如何？），脑膜刺激症状（颈抵抗），右侧额叶（精神症状+左下肢无力，锥体束？病理征？），皮层及双枕叶（脑电图）;CLIPPERS?半球病灶如何解释，我记得典型的影像改变是脑干，小脑胡椒粉样改变。不能太绝对，有时需要病程的观察。如果我排序：1、抗NMDA受体脑炎；2、中枢神经系统血管炎。
CNO姜宏佺老师：
定性：中年男性，亚急性病程，头痛起病，伴有发热，CSF白细胞升高，脑电图异常。感染（病毒感染可能性最大，建议完善TORCH等检查，但颅内压不高不支持）？非特异性炎症（HIV、结核等）?维生素B12缺乏？（后索+精神症状，但发热及无大细胞性贫血不支持）？自身免疫性脑炎？风湿免疫相关炎症？CSF？布氏杆菌？TORCH？甲状腺系列？
CNO柳宏伟老师：
中年男性+急性起病+既往否认不良嗜好+发热+头痛+癫痫+额叶下皮质脊髓束及脑干束（左侧肢体无力及行走不稳、伸舌左偏+左侧共济运动差）+皮质及皮质下+脑膜刺激征阳性（颈稍抵抗）+脑脊液：白细胞计数高。
定位：额顶叶皮质+额叶皮质脊髓束+皮质脑干束+脑膜。
定性：脑脊液白细胞高，还是首先考虑炎性及感染，肿瘤也值得考虑。
定性：1、感染（病毒？细菌？特殊感染：莱姆病？布氏？结核？李斯特？梅毒？艾滋？）
2、肿瘤（淋巴瘤？）？
3、自身免疫脑炎？狼苍脑病？
4、原发性中枢神经系统血管？皮质静脉血栓？
建议体检头部核磁平扫+增强等指标。
DWi：部分病灶稍高信号，ADC高信号，增强：斑片状强化。多集中于幕下。还是考虑炎症。
CNO黄镪
定性：中年男性，亚急性起病。主要表现为认知功能下降，癫痫发作，偏侧肢体无力及共济失调，伴有体温轻度升高及轻微脑膜刺激症状。CSF提示炎症病变（WBC）.MRI提示双侧幕上中线部位双侧长T2信号，伴有胼胝体压部点状强化。静脉窦窦汇内可疑delta征象。幕下未见信号异常。前后两个增强对比，窦汇里面的那个低信号占位消失了，不除外CVST；DWI没有高信号，说明是血管炎的病灶，考虑梅毒性多发脑动脉炎；双侧桥臂的病灶让人容易想起李斯特?CLIPPERS可以有幕上以及脊髓的病灶，但这个好像病灶挺大，预后可能没有那么好?CLIPPERS诊断挺难的，需要排除血管炎，结节病，淋巴瘤，感染性疾病等;一般而言，自身免疫性脑炎由于是抗体穿透BBB对神经元细胞膜或者胞体内部的抗原产生免疫反应，进而产生皮层受累为主的症状（遗忘，癫痫和精神病症状三联征），很少可以出现肉眼直视性病灶（尤其是非颞叶海马，边缘叶等部位）以及局灶性体征（比如锥体束，中枢性言语障碍等）。其病程多呈单相而凶险，短期内反复不容易出现（因为抗体产生不容易出现波动）。治疗上，基本过了症状高峰这一关，后面会慢慢好转，有明显智能等方面的全脑性后遗症。像本例出现的双侧桥臂的永久性病灶，不好用NMDA脑炎解释，但又没有找到责任病原体（李斯特？血管炎？结节病？淋巴瘤？）。回答这一问题的答案可能是以后揭示NMDA脑炎的发病机制，可能需要进一步了解这类疾病谱的作用机制，以及对病人的血清NMDA抗体和颅内病灶的随访。
浩玉老师：
病脑没那么快好，NMDA1:1不好说，结节病结缔组织有点说不过去。原发性中枢血管炎有可能同样也是可疑，按脑脊液抗体检查来看NMDA可能性会大目前不能做判断6月后复查看看，顺便最好能找到有肿瘤更好，虽然它不经常跟肿瘤伴发。我宁愿选择血管炎；其实NMDA不能全部说明就是病因，是否有跟他共同交叉免疫的抗体目前都不好说！慎重起见半年后再复查；
CNO李久全老师：
临床及影像：腰穿似乎不支持自免脑，首考CJD，查，PrP，完善DWl、复查脑电图
胡成伍老师：
脑膜，胼胝体压部，双侧楔前叶，双侧顶枕额，完全不是一个血分布，排除m，n，d，h，s，g，重点在i，所以感染重点，病灶增加，明显强化，可排除melaS了，用vitamine原则也考虑丨，还象感染，副肿瘤不象，排除结节病；
王新高老师;
核磁病灶那么多，脑脊液细胞数这么少，似乎感染也难解释,自免脑炎影像学不是这样啊；淋巴增殖性疾病？流式细胞学有做吗？CLIPPERS？NMDA治疗起来没有这么简单，没有这么快好转，NMDA治疗疗程平均2-3个月，症状不典型，影像学不典型，化验阴性，治疗效果太好都不支持NMDA脑炎；丙球是治疗自免脑炎的主要力量，单靠激素很难，NMDA精神异常，癫痫，不自主运动，肌张力障碍，自主神经症状，电解质紊乱等很突出，所以我认为NMDA诊断可能有点悬！
张涛老师：
可能病毒脑继发NMDA脑炎本来就很多。毕竟免疫应答启动后，NMDAR的免疫排斥也可能会错误地增强。上次我查询总结了近年来国际上相关文献报道：单疱脑炎后继发自免脑炎，文献报道不少，主要继发的类型就是NMDA脑炎，这种套路应该挺常见，以前可能检查和发现的少。上次我上传了文献，可能许多人没看到。
赵桂宪老师：
我最近在整理一个活检证实的中枢神经系统血管炎病例，跟你这个有点相似，四次发病，次次病灶不同，等我整理出来给大家分享。
华生—医院神内?等这个人病例讨论完，我可以先发几张片子给大家看看!总结语（来自徐依成老师）：
西医作为一自然科学门属，自然要求用证据说话，证据又分直接证据和间接证据。证据中有的时候又偏偏拿不到最强有力的证据，这时就需要一方面用间接证据排除其他可能，令一方面又得用间接和直接证据组成相对完整的证据链来试图论证某诊断，此时只能达成一个很可能或可能的诊断。可能是对，也可能是错，只能说现有的证据支持什么，不支持什么。但无论如何，这些只留给医生去思考，患者需要的只是治疗的结果，但不要忘了，最终的答案不是在医生手上，而是存在患者身上。所以随访很重要。不光是NMDA脑炎，我们对诸多疾病的认识永远在路上。
最后，医院赵钢教授的一句话来和大家共勉：对于疾病而言，医生不能自以为是的说自己知道的很多，而是要时时处处提醒自己，我们知道的太少！
编辑：群CEO王津存.12.28
刘志勤李尊波赞赏
