现在越来越多的单位将甲状腺超声检查作为必备体检项目之一，但体检后烦恼随之而来，许多人发现自己无意间甲状腺长结节了，身边也不时出现已经做甲状腺手术的亲朋好友，因此对自己甲状腺结节非常担心。那么我们又该如何正确面对甲状腺结节呢？
△本文稿根据《微课丨刘荣耀：如何正确面对甲状腺结节，它让你纠结了吗？》，由上海国际医学中心编辑整理，本文所示观点仅供参考，请勿照搬照套！
什么是甲状腺？甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。成年人甲状腺约20-30g，正常甲状腺不能看到，也不易被摸到。
甲状腺的血液供应主要有来自两侧的发自颈外动脉的甲状腺上动脉和发自锁骨下动脉的甲状腺下动脉。甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入无名静脉。
甲状腺后面有甲状旁腺4枚及喉返神经。甲状旁腺的功能为调节钙的代谢，维持钙磷平衡。喉返神经支配声带运动。
甲状腺的生理功能甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺激素的功能。甲状腺激素的生理功能主要为：
（1）促进新陈代谢
（2）促进产热。
（3）促进生长发育
（4）提高中枢神经系统的兴奋性。此外，还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。
甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调解和控制，而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响。
什么是甲状腺结节？甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。
虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。
体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。
甲状腺结节的发病率一般人群中甲状腺结节的患病率
触诊：3%-7%
高分辨率B超：20%-76%
尸检：约50%
女性发病率明显高于男性，男女发病比例约为1：4
绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5-15%
甲状腺结节的发病原因碘的摄入
缺碘是地方性甲状腺肿的主要原因之一。流行地区的土壤、水和食物中的碘含量和甲状腺肿的发病率成反比；
过量摄入碘，影响酪氨酸碘化，碘的有机化过程受阻，造成甲状腺代偿性肿大；
致甲状腺肿物质
长期大量食用萝卜、黄豆、白菜等，这类食物中有某些可以阻止甲状腺激素合成的物质，引起甲状腺肿大。
土壤、饮水中钙、镁、锌等矿物质含量，对甲状腺肿的发生也有关系。
某些药物如对氨基水杨酸、硫脲嘧啶类、磺胺类、保泰松、秋水仙素等，可妨碍甲状腺素合成和释放，从而引起甲状腺肿。
遗传因素
家族性甲状腺肿的致病原因在于遗传性酶的缺陷，造成激素合成障碍。甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）有明确家族史。
基因突变
此类异常包括甲状腺球蛋白基因外显子10的点突变。RET基因突变是甲状腺髓样癌的致病基因。
甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现压迫症状。如声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。
甲状腺结节的临床评估要点良恶性甲状腺结节的临床处理不同。对患者生存质量（qualityoflife,QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。
常见甲状腺良性结节结节性甲状腺肿：机体内甲状腺激素相对不足的情况下，垂体分泌TSH增多，甲状腺在这种增多的TSH长期刺激下，经过反复或持续增生导致甲状腺不均匀性增大和结节样变
肿瘤性结节：主要指甲状腺腺瘤
囊肿：绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成的，囊肿内含有血液或微混液体
炎症性结节：分感染性和非感染性两类，前者主要是由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎，其他感染少见。后者主要是由自身免疫性甲状腺炎引起的，多见于中、青年妇女，甲状腺功能检查时示甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体常呈强阳性（即桥本氏甲状腺炎）
常见甲状腺恶性结节（甲状腺癌）甲状腺乳头状癌
滤泡细胞癌
甲状腺髓样癌
未分化癌
淋巴瘤以及转移癌
甲状腺癌的危险因素下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素：
①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；
②全身放射治疗史；
③有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史；
④男性；
⑤结节生长迅速；
⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变；
⑦伴吞咽困难或呼吸困难；
⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；
⑨伴颈部淋巴结病理性肿大；
实验室检查在甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺功能
1、多数病人甲状腺功能正常。
2、功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或Graves病伴发甲状腺结节时，病人血清T3、T4及TSH往往异常。
3、少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变。
4、若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时，病人可呈现出甲减的表现。
甲状腺自身抗体
血清TPOAb（过氧化物酶抗体）和TgAb（甲状腺球蛋白抗体）水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一。85％以上桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。
血清降钙素（Ct）水平的测定
血清降钙素水平明显升高，提示甲状腺结节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。
超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法；
-超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在。
-确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况。
评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点；
通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节；
在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节；
体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节；
下述三种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性
纯囊性结节；
瘤体多呈圆形、椭圆形，边界清晰，包膜纤细光滑；
由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性；
而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大
①实性低回声结节；
②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；
③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；
④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；
⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。
–如淋巴结呈圆形–边界不规则或模糊–内部回声不均–内部出现钙化–皮髓质分界不清–淋巴门消失或囊性变
结节恶性变的特征：
1-微小钙化
2-结节边缘不规则
3-结节内血流信号紊乱
评价：
1-三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5%
2-单独一项特征不足以诊断恶性病变
3-如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%
甲状腺超声检查TI-RADS分级某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。近年来，甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究。
甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径1cm的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺I或99mTc（高锝）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。
其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查——显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行的I显像检查和I治疗。
18F-FDGPET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态。并非所有的甲状腺恶性结节18F-FDGPET都是阳性（敏感性）。某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）。因此，单纯依靠18F-FDGPET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。
甲状腺细针穿刺抽吸活检（FNAB）在甲状腺结节评估的作用：在不手术的前提下，甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAB）是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。文献报道敏感性83%，特异性92％，准确性95%，怀疑恶性变者均应进行FNAB，FNAB可用于术前明确结节的细胞学类型，有助于确定手术方案。值得注意是FNAB不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。
凡直径＞1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB,但下列情况下,FNAB不作为常规：a经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节b超声提示为纯囊性的结节c根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。
直径＜1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下列情况，可考虑行超声引导下FNAB：a超声提示结节有恶性征象b伴颈部淋巴结影像异常c童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史d有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史ePET-CT显像阳性f伴血清降钙素水平异常升高。
细针穿刺抽吸活检结果判定(与手术病理比较）
细针穿刺细胞学检查流程
良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘（RAI）即I治疗，或者其他治疗手段。
良性甲状腺结节的非手术治疗
TSH抑制治疗：
TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；
不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节；
可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；
如要使用，目标为TSH部分抑制（正常值下限）；
I治疗:
主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节
出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐I治疗
处于妊娠期或哺乳期是I治疗的绝对禁忌证
如I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予I治疗或采取其他治疗方法
I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加
其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括：
超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）
经皮激光消融术（PLA）
经皮射频消融（RFA）
PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前，必须排除恶性结节的可能性
儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的患病率低于成人
美国儿童（触诊诊断）甲状腺结节的患病率约为2%，年发病率约7‰;
国内报道儿童（超声诊断）甲状腺结节的患病率为7.04%，多发结节占66.7%，男女比为1:1.4;
儿童的甲状腺恶性结节多为DTC（分化型甲状腺癌），另有约5%为MTC（甲状腺髓样癌）。10岁以上的患儿中，女性甲状腺癌的发病率高于男性。对儿童甲状腺结节的评估，包括病史采集、体格检查、实验室指标检测、影像学检查和FNAB，均与成年患者基本相同。FNAB诊断儿童甲状腺癌的敏感性为86-%，特异性为65-90%。对儿童甲状腺结节的治疗，也与成年患者基本相同。手术是儿童甲状腺恶性/可疑恶性结节的主要治疗手段。
在下述几个方面与成年患者有所不同
①慎行颈部CT检查，因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变几率。
②儿童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人，可高达20%左右，经甲状腺核素显像证实的“热结节”也存在恶性风险。因此，对儿童的“热结节”要进一步评估。
③儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的几率更高。因此，较大比例的DTC患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术、术后进行I治疗。
④甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。突变阳性者，MTC发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除，切除的年龄视MTC发病风险的高低（根据RET基因突变位点评估）而定。
⑤儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后。DTC的长期生存率超过90%；MTC的5年和15年生存率均超过85%，但30年生存率较低（约15%）。儿童甲状腺癌的复发率约为10-35%。
妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性碘治疗。FNAB可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。恶性结节手术时间：在妊娠的3-6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。
成人甲状腺结节的临床评估和处理流程甲状腺结节的手术治疗1、无论采用何种手术方式，在决定前应仔细探查甲状腺，切除包括峡部在内的部分甲状腺组织或孤立的结节进行术中冰冻切片病理检查。
2、合理的切除范围是手术治疗成功的关键，应根据肿瘤分期、分型、分化程度、浸润程度、颈部淋巴转移情况、全身状况来决定手术方式。
3、密切注意保留甲状旁腺和和保护喉返神经。
①若为实质性结节，应将结节及其包膜和周围1cm范围的正常组织整块切除，或患侧腺体大部切除，并作冷冻切片病理检查；
②若证实为癌，应立即行甲状腺癌根治性切除术，并在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术；
③对局限于一侧腺叶内的单发分化型甲状腺癌，并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节，可采用一侧甲状腺腺叶切除+峡部切除术；
④对于童年期有a头颈部放射线接触史或放射性尘埃接触史；b原发灶最大径＞4cm；c多癌灶，尤其是双侧癌灶；d不良的病理亚型如乳头状癌的高细胞型、柱状细胞型、低分化型甲状腺癌等；e已有远处转移，需行术后I治疗；f伴有双侧颈部淋巴结转移；g伴有腺外侵犯（如气管、食管颈动脉或纵膈等）建议行全/近全甲状腺切除术；
良性甲状腺结节的手术治疗指针下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：
①出现与结节明显相关的局部压迫症状；
②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；
③肿物位于胸骨后或纵隔内；
④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。
因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。
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上海国际医学中心耳鼻咽喉科：
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刘荣耀
上海国际医学中心耳鼻咽喉科主诊医师
擅长：甲状腺良恶性肿瘤的手术治疗，腮腺、颌下腺等涎腺肿瘤及头颈部肿瘤的手术治疗。慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲的诊治与功能性鼻内窥镜手术治疗，过敏性鼻炎的脱敏治疗。扁桃体手术，咽喉部肿瘤、声带息肉的显微镜激光微创手术。小儿腺样体肥大的诊断与微创手术治疗。小儿及成人打鼾（睡眠呼吸暂停低通气综合症）的诊断与治疗及耳鼻咽喉头颈外科常见疾病的诊治。
专家介绍：上海交通大学医学院耳鼻咽喉科学硕士。曾任上海交通大医院耳鼻咽喉科头颈外科医师。行医格言：竭我所能，帮您解除病痛。
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