桥本甲状腺毒症,如何鉴别诊断如何治疗

桥本甲状腺毒症,如何鉴别诊断?如何治疗?

医院内分泌科主治医师徐乃佳

来源丨医学界内分泌频道

病例简介

病史:患者女,46岁,因“发现颈部肿大3天”入院。

既往无特殊病史;其姐姐、弟弟均患有甲亢史,抗甲亢药物治疗中。

发病以来无心慌、手抖、怕热多汗、体重下降,就诊前数天每天大便2~3次,质地正常。

查体:无突眼,甲状腺Ⅱ度肿大,质地韧,无压痛,未及包块,可闻及血管杂音。肺部无异常,心率70次/分,律齐,腹部未及异常,下肢无水肿。双手无震颤。

初步检查:促甲状腺激素(TSH)<0.01μIU/ml(0.38~4.31),游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.65ng/dl(0.78~1.86),血清游离甲状腺素(FT4)为9.37pg/ml(1.8~3.8),TPO-Ab>IU/ml,TgAb>IU/ml。

甲状腺超声提示,甲状腺弥漫性肿大,实质回声呈网络状改变,双叶散在多个等回声及稍高回声团,周边可见窄低回声晕圈,边界清,最大8.1×6.1mm,异常回声周边见环状血流信号,余甲状腺血流信号呈火海征。

问题:根据已有辅检,患者应考虑什么诊断?

答:患者TPO-Ab和TgAb极高,且超声提示甲状腺弥漫性肿大、实质回声呈网络状改变,甲状腺功能提示甲状腺毒症,但症状较轻。结合病史及体征,可除外亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、TSH瘤,医源性甲亢等,需考虑桥本氏甲状腺毒症可能。

另外,甲状腺结节诊断成立,不除外炎症反应引起可能,超声无恶性征象,6~12个月随访观察。

问题:什么是桥本甲状腺毒症?如何诊断?需要和什么疾病鉴别?

答:桥本甲状腺毒症有狭义和广义之分——

狭义:①桥本甲状腺炎所致的滤泡破坏,甲状腺激素释放入血;②桥本甲状腺炎合并Graves病,也叫桥本甲亢。

广义:①+②。桥本甲状腺毒症与单纯的Graves病甲亢临床表现类似,二者需仔细鉴别!鉴别方法如下:

表1.鉴别方法(点击可查看大图)

问题:患者最可能是哪种桥本甲状腺毒症?还需做哪些检查?

答:患者甲亢症状轻,结合甲状腺体征(可闻及血管杂音)及超声(甲状腺血流信号呈火海征)提示存在Graves病可能,考虑桥本合并Graves病,即桥本甲亢。还需检查TRAb、甲状腺同位素扫描,鉴别困难的话,还可以进行甲状腺穿刺检查,明确病理类型。

辅检回报:TRAb>IU/ml,甲状腺同位素扫描提示甲状腺存在摄锝呈不规则浓聚、稀疏,显影密度不均匀;此外,患者拒绝行甲状腺穿刺检查。

问题:临床经常遇到,一个患者TPOAb、TgAb和TRAb同时阳性。TPOAb、TgAb阳性就能诊断桥本甲状腺炎吗?TRAb阳性就要考虑Graves病吗?

答:TPOAb、TgAb阳性并不是桥本甲状腺炎的确诊条件。TRAb包括TSAb和TSBAb,前者是Graves病的特异性抗体,后者是引起甲减的病因之一,医院还无法将它们区别开来,所以TRAb阳性并非肯定是Graves病。

关于甲状腺自身抗体的阳性率可见下表:

表1.甲状腺自身抗体阳性率

根据甲状腺同位素扫描及TRAb,结合之前的资料,桥本甲状腺毒症,确切地说,是考虑桥本甲亢诊断。此类患者极易并发甲减,或甲亢、甲减交替出现。

问题:本例患者甲状腺超声出现火海征,这是Graves病特有的表现吗?

答:Graves病时,甲状腺激素合成分泌亢进,而T3、T4具有促进甲状腺血管增生、扩张、充血的作用,血供增加,血流信号丰富甚至表现“火海征”;桥本甲状腺炎亦可在彩色多普勒上表现为“火海征”,其机制不同于Graves病。

桥本甲状腺炎由于甲状腺功能轻度减退,血清TSH增高,TSH会刺激TSH受体使T3、T4分泌增加,后者可促进血管增生,造成血供丰富。但是在测定甲状腺上动脉收缩期峰值流速时,桥本甲状腺炎患者流速低于Graves病患者流速。

本患者TSH下降,考虑为Graves病所致。

问题:接下来治疗方案如何确定?

答:桥本甲亢患者首选抗甲状腺药物治疗。桥本甲亢需小剂量起始,比如甲巯咪唑(MMI)5~10mg/d起始。另外年美国甲状腺协会相关指南推荐,根据FT4水平决定MMI每日初始治疗剂量:FT4为正常上限1~1.5倍,MMI起始剂量为5~10mg/d;FT4为正常上限1.5~2倍,MMI起始剂量为10~20mg/d;FT4为正常上限2~3倍,MMI起始剂量为30~40mg/d。此种剂量起始方法可作为一般甲亢治疗方案。

患者给予MMI10mg/d治疗,甲状腺功能监测宜3~4周检测1次。随访结果:4周后患者TSH<0.01μIU/ml(0.38~4.31),FT3和FT4正常,7周后TSH<0.01μIU/ml,FT3正常,FT4轻度下降,MMI剂量调整为5mg/d,甲状腺肿大程度较前减轻,目前继续随访中。

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