后续英格兰医学杂志病例专家诊断与治

上接一起“云会诊”——一个来自新英格兰医学杂志的病例

      鉴别诊断

HelenK.Delichatsios医生:

该37岁女性患者先前处于健康状态,精神病症状在数月之内发展起来。精神疾病往往发生于成年早期,该患者的精神病首发时间相对较晚,因此我们首先必须要考虑的是患者的精神疾病是原发性精神障碍还是由于潜在的医疗条件。患者无精神病家族史,因此反对原发性精神障碍诊断。该患者还有诸多其他疾病——包括缺铁性贫血、维生素B12和D缺乏、甲状腺乳头状癌、自身免疫性甲状腺炎、临床显著体重减轻——这些需要制定一个鉴别诊断仔细考虑。

铁和维生素缺乏

铁和维生素缺乏是否有助于解释该患者的精神病症状?该患者是鱼素主义者,食物包括鱼类、奶制品、蛋类,很少饮酒。不清楚患者是否会经常食用水果和蔬菜,其营养摄入是否存在缺陷。

患者具有显著的缺铁性贫血(铁含量18μg/分升,铁蛋白水平6ng/毫升),经期妇女缺铁很常见,不了解患者的月经量是否是很大。根据她食用鱼类的数量,其饮食中的铁摄入量并不充足,但仅是铁缺乏不会引起精神疾病。

该患者维他命B12也缺乏(pg/毫升),素食主义者和不经常食用维他命B12食物的人会达到这种缺乏程度。虽然患者比较年轻,但我会考虑恶性贫血诊断。尽管维他命B12缺乏会引起神经症状,比如感觉异常、平衡障碍,但不会引起精神疾病。

血液25-羟基维生素D水平造成了维生素D缺乏,关于这一说法存在分歧,但该患者10ng/mL的水平比任何标准都要低。美国东北部血液25-羟基维生素D水平低很常见,尤其在冬季。维生素D水平低与精神疾病有关,但是否是精神疾病的主要病因,目前尚不清楚。我怀疑维生素D缺乏是该患者精神症状的唯一原因,可能是一个导致因素,需要考虑。

有时患者的这三种微量营养素都会出现水平过低(铁、维生素B12、维生素D)。例如,肥胖外科手术之后,常会出现这些微量营养素缺乏,需要终生监测和补充。与精神和神经症状有关的其他维生素缺乏还包括:维他命B1缺乏(硫胺素)会导致韦尼克脑病;维生素B3缺乏会导致糙皮病;维生素B6(吡哆醇)缺乏会导致无力和行走困难。我们不清楚该患者血液中这些维生素的水平,但这些维生素的缺乏也不能充分解释她的精神症状。

体重减轻

除了营养缺乏,该患者还具有体重减轻现象。其母亲说患者是完美主义者,这一特点与患者的神经性厌食症有关。某段时间体重无缘无故减轻9kg,这令人担忧,鉴别诊断应该纳入癌症。这种情况下未进行影像学研究,但我建议进行头部核磁共振成像以排除原发性脑癌和转移性肿瘤。患者自己描述说具有多食症,这引起神经性厌食症的可能性不大,但有引起贪食的可能性。

甲状腺疾病

患者报道说头发明显稀少,体重下降、多食症、头发稀少是内分泌异常的表现。甲亢会引起精神疾病,严重的甲减也与精神疾病有关,但体重下降和多食症不会引起精神疾病。

在患者的治疗期间,一位机敏的内分泌医生发现她太瘦,并在触诊中发现其患有甲状腺结节。随后的活检标本检测表明具有桥本氏甲状腺炎(自身免疫性甲状腺炎)症状和乳头状甲状腺癌。甲状腺结节很常见,瘦人更容易在触诊中检测到该病。乳头状甲状腺癌并不罕见,无法解释精神疾病和体重下降。根据患者的家族史,诊断出自身免疫性甲状腺炎并不意外。

甲状腺切除术后,尽管服用的左旋甲状腺素剂量逐步上升,患者的促甲状腺水平仍然很高。左旋甲状腺素的吸收率接近%,尽管服用剂量逐步上升,但促甲状腺素水平无法恢复到正常水平,这表明患者的吸收能力受损。患者服用了铁钙补充剂,并服用了舍曲林,这些药物可以延迟或削弱左旋甲状腺素的吸收,但左旋甲状腺素剂量逐步上升应该可以克服这些药物相互作用。

尽管服用了适当的抗精神病药物,但患者的精神症状并未得到很好的控制。这并不意外,因为她的精神症状很可能是继发于一个潜在的医疗状况。正如左旋甲状腺素,精神病药物可能并未被很好的吸收。总之,这些线索可能使我们将注意力放在与吸收不良相关的疾病上。

甲状腺疾病、自身免疫性疾病、吸收障碍

该患者没有任何的肠胃症状,但有充分证据表明,其对微量元素和多种药物具有吸收障碍。她还患有甲状腺癌,我认为这只是个偶然发现,与患者的精神症状无关。桥本氏甲状腺炎以及甲状腺切除术后无法吸收左旋甲状腺素,这可能是精神疾病的病因。患者自身免疫病的家族史和自身甲状腺炎的发生,使我们认为患者的疾病可能与自身免疫有关。吸收不良和强烈的自身免疫合并症可能会导致乳糜泄(Celiacdisease,是患者对麸质(麦胶)不耐受引起小肠粘膜病变为特征的一种原发性吸收不良综合征),乳糜泄并不总是与胃肠道症状有关。乳糜泄相关的吸收障碍会导致部分症状,包括维生素缺乏、左旋甲状腺素响应差、自身免疫性甲状腺炎、体重减轻。尽管乳糜泄的神经和精神症状并没有被广泛识别,但可以解释患者的成年发作性精神症状。

为确定乳糜泄,对患者进行了血检。建议患者转诊到消化科进行内窥镜检查和活检。

EricS.Rosenberg医师(病理科):Deans博士,患者出院后,你在精神科门诊对其评估时的印象是怎样的?

EmilyC.Deans医生(精神科):首次评估该患者时,我认为存在情感障碍、重性抑郁以及伴精神病性双相障碍的可能性。患者没有表现出任何情绪症状,所以排除心境障碍。认为是精神分裂症,但精神分裂症的发作年龄通常比患者年龄小。精神分裂症发病的第二高峰期是更年期,但显然该患者还未到更年期。患者的年龄是妄想症发作的高峰期,这是一种伴有原发性妄想的精神疾病,普遍的发病年龄是35岁。很多妄想症患者并不会寻医就诊,即使就诊,其对抗精神病药物的响应也很差。妄想症的特征是患者具有独有的错误的坚定信念,不具有其他精神障碍患者所出现的一些认知和执行功能问题(比如精神分裂症和双相障碍)。患者的特征非常符合妄想症,绝食妄想会导致体重迅速下降和长期营养不良。

HelenK.Delichatsios医生的诊断

乳糜泄合并精神疾病

临床诊断

妄想障碍

      管理讨论

Rosenberg医生:Leonard医生,能告诉我们患者下一步发生了什么吗?

Leonard医生:根据内分泌学家的检测,乳糜泄是吸收不良的原因,其造成了患者的贫血、消瘦、维生素缺乏和左旋甲状腺素反应不佳。乳糜泻的诊断标准是小肠活检。血清测试——包括IgA组织酶抗体测试、肌内膜抗体和脱酰胺醇溶蛋白肽抗体测试——有助于识别哪些人会受益于十二指肠活检。IgA组织酶抗体检测最可靠、最具有成本效益;对患者进行了该项检测,检测结果显示强阳性U/毫升(参考值<20)。

接下来,患者接受了消化科医师进一步的乳糜泄评估。消化科医师对患者进行了小肠活检,活检确诊患者具有乳糜泄。

乳糜泄确诊后,患者认为执业医师的诊断是错误的,并拒绝无麸质饮食。精神症状和妄想症持续,她仍认为有人谋划对其不利,并继续“找寻线索”。她丢掉了工作、无家可归,并试图自杀,最后,她医院,开始无麸质饮食。

住院3个月后,患者的妄想消失。出院后进行严格的无麸质饮食,并每天服用利培酮。医院的腹腔中心寻求意见,以确定自己的精神症状是否与乳糜泄有关。

对患者进行评估,目标就是确认其是否患有乳糜泄,如果有,确认患者的精神症状是否与乳糜泄有关。患者体重下降、吸收不良(维他命D、B12缺乏)显示其具有胃肠道疾病。患者的缺铁性贫血治疗无响应,这是成人乳糜泄患者最常见的肠外表现之一。桥本氏甲状腺炎使其面临着乳糜泄的高风险,患者入院时评估的第一步是回顾消化科医师已经进行过的小肠活检标本。

      病理讨论

VaniaNosé医生:从消化科医师那里得到的十二指肠活检标本回顾表明,患者具有组织学改变,包括肠绒毛、隐窝、肠细胞和固有层(见图1A)。十二指肠粘膜表明,患者具有中度到明显的绒毛钝化和萎缩。上皮细胞表面出现立方形、扁平型和一些杯状细胞、刷毛边缘衰减、胞质嗜碱性、极性消失、基底核取向消失。上皮表面上皮内淋巴细胞数量增加。

CD3免疫染色表明,上皮和固有层淋巴细胞数量增加(图1B),CD8免疫染色表明,上皮内淋巴细胞数量增加(图1C)。患者具有明显的隐窝增生,隐窝伸长,隐窝增生区扩大,杯状细胞有丝分裂活性增大,数量减少(图1D)。Ki67染色表明隐窝增生(图1E、1F)。该活检的总体结果与乳糜泄一致。

      随访

Leonard医生:根据临床病史回顾、阳性血清检测、十二指肠活检标本,我们确认患者患有乳糜泄。

患者到访腹腔中心时,她进行的是无麸质饮食;心理医生证实其不具有妄想症。因此,如果症状与乳糜泄有关,那么必须缓解该病症。为评估这一点,我们对IgA组织酶抗体进行了反复的血清检测,检测结果呈阴性,我们计划对十二指肠进行内镜检查。如果患者的病情得到了缓解,就不会再有绒毛变钝,而是会看到粘膜修复且无异常、上皮内淋巴细胞轻度增加以及轻度隐窝增生。

      补充病理讨论

Nosé医生:本院对患者进行了第二次十二指肠活检检测,表明十二指肠粘膜具有正常的绒毛结构。未出现绒毛变钝、绒毛萎缩、隐窝增生、上皮内淋巴细胞数量增加(图2)。粘膜异常消退证明组织得到了缓解。

      补充管理讨论

AlessioFasano医生:乳糜泄的肠外表现比胃肠道表现更为常见,为确诊患者的乳糜泄,医生应该低阈值检测患者的IgA组织酶抗体。在这种情况下,内分泌学家需要将吸收不良、桥本氏甲状腺炎史、左旋甲状腺素响应不佳结合起来,以确诊乳糜泄。

IgA组织酶抗体检测异常的患者、以及高嫌疑患有乳糜泄的患者一定要转诊到消化科医师那里,以证实内窥镜检测和活检检测。为得到准确检测结果,患者需要继续保持麸质饮食。除非乳糜泄已经被排除,否则无麸质饮食试验就是不恰当的;一旦患者进行无麸质饮食,医生就无法区分是乳糜泄还是其他与麸质饮食有关的疾病,因为两者都具有肠外表现。如果患者开始无麸质饮食,且没有恰当的测试,此时基因检测有助于确认是否有必要再引入麸质以证实乳糜泄。自身免疫病的诊断会改变患者将来的治疗,因此确诊乳糜泄非常重要。

该患者的精神疾病符合乳糜泄诊断吗?中枢神经系统导致的神经症状或精神症状很常见,乳糜泄是一种自身免疫性疾病,可以影响到任何年龄任何种族的人,会涉及到人体的任何组织或器官。典型的胃肠道症状很容易理解,但很多乳糜泄患者的肠外症状往往难以解释。乳糜泄新的发病机制表明,其的确是一种系统性疾病,可以从肠道扩散到人体的任何组织或器官。乳糜泄患者常会具有头痛、短期记忆缺失、易怒、焦虑、抑郁症状,很少会有惊厥、共济失调、自闭症、注意力缺失、精神疾病。

严格的无麸质饮食对控制症状很重要,但精神病患者或其他神经炎症情况下,无麸质饮食的依从性很困难。乳糜泄患者应该接受消化科医师和营养学家的监测。

      附加随访

Leonard医生:鼓励患者去发现其妄想症状是否与乳糜泄有直接关系。在心理医生的照顾下,该患者戒断了一直低剂量服用的精神药物,且几个月内无症状出现。

不幸的是,在此期间,该患者无意中摄入了麸质食物,妄想复发,并再次入院,已经达到正常水平的IgA组织酶抗体再次上升。目前,该患者的IgA组织酶抗体持续上升,贫血复发。患者再次妄想乳糜泄诊断是错误的,并不再遵循无麸质饮食。

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      文献索引

DelichatsiosHK,LeonardMM,FasanoA,etal.Case14-:A37-Year-OldWomanwithAdult-OnsetPsychosis[J].NewEnglandJournalofMedicine,,(19):-.

      

新英格兰医学杂志,世界领先的医学杂志,发表医学专业方面的原始研究、临床更新和意见等。ISSN:-,IF59.

      

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